HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH7 phút đọc

Sốc phân bố

Định nghĩa và tổng quan

Sốc phân bố là suy tuần hoàn do giảm trương lực động–tĩnh mạch và phân bố dòng máu bất thường, thường kèm tăng dung tích tĩnh mạch, giảm thể tích tuần hoàn hữu hiệu và rò mao mạch. Cung lượng tim có thể cao ở giai đoạn sớm nhưng vẫn không bảo đảm tưới máu mô; khi có ức chế cơ tim hoặc kiệt dự trữ, CO có thể thấp.

Septic shock là nguyên nhân thường gặp nhất trong ICU, nhưng phản vệ, sốc thần kinh, suy thượng thận và thuốc/độc chất đòi hỏi điều trị đặc hiệu ngay.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân	Bối cảnh gợi ý
Sepsis	Nhiễm trùng, suy cơ quan, sốt hoặc hạ thân nhiệt; người suy giảm miễn dịch có thể kín đáo
Phản vệ	Khởi phát cấp sau thuốc, thức ăn, côn trùng, latex; tổn thương da có thể vắng mặt
Sốc thần kinh	Tổn thương tủy cổ/ngực cao, mất trương lực giao cảm; phải đồng thời loại trừ xuất huyết
Cơn suy thượng thận	Dùng/ngừng glucocorticoid, Addison, bệnh tuyến yên, stress cấp; hạ Na/tăng K/hạ glucose có thể gặp
Thuốc/độc chất	Thuốc mê, giãn mạch, chẹn kênh calci, chẹn beta, thuốc an thần hoặc quá liều
Viêm không nhiễm	Viêm tụy nặng, bỏng, hội chứng giải phóng cytokine

Sinh lý bệnh

Giãn mạch làm giảm sức cản mạch hệ thống và áp lực động mạch; giãn tĩnh mạch làm “giữ” máu ở khoang không tạo áp lực, giảm hồi lưu. Rò mao mạch làm giảm thêm thể tích nội mạch và gây phù. Trong sepsis, rối loạn nội mô–vi tuần hoàn và sử dụng oxy làm giảm tưới máu dù đại tuần hoàn đã cải thiện. Phản vệ có thêm phù đường thở/co thắt phế quản; sốc thần kinh mất giao cảm thường gây nhịp chậm tương đối; suy thượng thận làm giảm đáp ứng mạch với catecholamine.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Thường có huyết áp tâm trương thấp, hiệu áp rộng, chi ấm ở giai đoạn sớm; khi nặng có thể lạnh, CRT kéo dài, thiểu niệu và lú lẫn. Dấu “ấm” không loại trừ sốc nặng.

Hội chứng	Dấu nổi bật	Red flags
Sepsis	Nghi nhiễm + suy cơ quan	Giảm tri giác, lactate/CRT xấu, thiểu niệu, cần vận mạch
Phản vệ	Khởi phát nhanh; mày đay/phù, khò khè, đau bụng, tụt huyết áp	Khàn tiếng, stridor, giảm oxy, sụp tuần hoàn; không chờ ban da
Thần kinh	Tụt huyết áp, da ấm/khô, nhịp chậm tương đối sau tổn thương tủy	Suy hô hấp, yếu/liệt, priapism; xuất huyết phối hợp
Thượng thận	Yếu, nôn/đau bụng, tụt huyết áp kháng trị	Hạ glucose, rối loạn Na/K, tiền sử steroid/Addison

Chẩn đoán

Sốc phân bố là chẩn đoán cơ chế, không phải chẩn đoán nguyên nhân. Tiến hành song song:

xác nhận giảm tưới máu bằng tri giác, CRT/da, nước tiểu, huyết áp và lactate;
tìm nhiễm trùng, phơi nhiễm dị nguyên/thuốc, chấn thương cột sống và tiền sử steroid/nội tiết;
ECG, khí máu, công thức máu, điện giải, glucose, gan thận, đông máu; cấy và hình ảnh theo nghi ngờ;
siêu âm tim–phổi đầu tay để đánh giá CO tương đối, chức năng LV/RV, sung huyết và loại trừ sốc tim/tắc nghẽn [1];
không để lấy cortisol hoặc nghiệm pháp nội tiết làm chậm hydrocortisone khi nghi cơn suy thượng thận.

Chẩn đoán phân biệt quan trọng: xuất huyết kín, PE/chèn ép/tràn khí áp lực, sốc tim, ngộ độc và sốc hỗn hợp.

Điều trị

Nguyên tắc chung

ABC, oxy khi thiếu oxy, đường truyền; dịch tinh thể theo đáp ứng và nguy cơ sung huyết.
Norepinephrine thường là vận mạch đầu tay trong vasoplegia cần hỗ trợ ICU; mục tiêu MAP phải cá thể hóa. Riêng septic shock, SSC 2026 khuyến cáo norepinephrine đầu tay và MAP ban đầu 65 mmHg [2].
Điều trị nguyên nhân ngay; không dùng “phác đồ phân bố” chung thay cho thuốc đặc hiệu.

Theo nguyên nhân

Septic shock: kháng sinh và kiểm soát ổ sớm, tinh thể có đánh giá lại, norepinephrine; xem bài riêng. SSC 2026 khuyến cáo kháng sinh ngay, lý tưởng trong 1 giờ ở septic shock [2].

Phản vệ:

Adrenaline (epinephrine) IM là điều trị đầu tay, tiêm mặt trước–ngoài đùi; ở người lớn dùng 500 microgam (0,5 mL dung dịch 1 mg/mL) và lặp lại sau 5 phút nếu còn vấn đề đường thở–hô hấp–tuần hoàn [3,4].
Gọi hỗ trợ, đặt nằm phù hợp, oxy, bolus tinh thể khi tụt huyết áp; chuẩn bị kiểm soát đường thở sớm.
Adrenaline IV chỉ do người có kinh nghiệm trong môi trường theo dõi phù hợp. Kháng histamine và corticosteroid không thay thế adrenaline và không được làm chậm adrenaline [3,4].

Cơn suy thượng thận: tiêm ngay hydrocortisone 100 mg IV hoặc IM, sau đó 200 mg/24 giờ truyền liên tục hoặc 50 mg IV/IM mỗi 6 giờ; truyền saline 0,9% và sửa hạ glucose/điện giải có theo dõi. Không lo “quá liều” hydrocortisone ngắn hạn khi nghi ngờ hợp lý [5].

Sốc thần kinh: bất động và đánh giá tổn thương cột sống, bảo đảm thông khí, loại trừ/cầm xuất huyết; dịch thận trọng và norepinephrine thường phù hợp khi cần nâng áp. Guideline chấn thương tủy 2024 gợi ý MAP tối thiểu 75–80 mmHg nhưng không chủ động nâng quá 90–95 mmHg trong 3–7 ngày; cả mục tiêu và thời gian đều là khuyến cáo yếu, bằng chứng rất thấp [6].

Thuốc/độc chất: ngừng tác nhân, liên hệ chống độc; dùng antidote và hỗ trợ đặc hiệu theo chất (ví dụ calcium/insulin liều cao trong ngộ độc chẹn kênh calci tại ICU).

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi ECG, SpO₂, huyết áp; tri giác, CRT, nước tiểu, lactate, glucose–điện giải và dấu sung huyết. Phản vệ cần theo dõi tái phát theo mức độ nặng/tác nhân và khả năng tiếp cận cấp cứu. Sốc thần kinh cần theo dõi hô hấp, nhịp chậm và biến chứng tủy. Cơn thượng thận cần kế hoạch chuyển sang steroid uống và giáo dục “sick-day rules” sau ổn định.

Tiên lượng phụ thuộc nguyên nhân và thời gian điều trị đặc hiệu; phản vệ đáp ứng nhanh với adrenaline IM sớm, trong khi septic shock hoặc tổn thương tủy có nguy cơ suy cơ quan kéo dài.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Mọi sốc phân bố cần cấp cứu/ICU. Hội chẩn dị ứng sau phản vệ, nội tiết sau cơn thượng thận, ngoại thần kinh/chấn thương cột sống trong sốc thần kinh, truyền nhiễm/ngoại khoa trong sepsis. Không trì hoãn adrenaline, hydrocortisone hoặc kháng sinh để chờ chuyển.

Các điểm thực hành quan trọng

Chi ấm và CO cao không loại trừ giảm tưới máu nặng.
Luôn loại trừ xuất huyết, sốc tim và tắc nghẽn trước khi quy mọi tụt huyết áp cho giãn mạch.
Norepinephrine là vận mạch đầu tay trong septic shock/vasoplegia thường gặp.
Phản vệ: adrenaline IM trước; ban da có thể vắng mặt.
Kháng histamine/corticosteroid không thay adrenaline trong phản vệ.
Nghi cơn suy thượng thận: hydrocortisone ngay, không chờ cortisol.
Sốc thần kinh không loại trừ xuất huyết phối hợp.
Mục tiêu MAP sau tổn thương tủy dựa trên bằng chứng rất thấp và cần cá thể hóa.

Tài liệu tham khảo

Monnet X, Messina A, Greco M, et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med. 2025;51(11):1971-2012. doi:10.1007/s00134-025-08137-z. PMID:41236566. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41236566/
Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med. 2026;52(5):863-936. doi:10.1007/s00134-026-08361-1. PMID:41870560. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41870560/
Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020;13(10):100472. doi:10.1016/j.waojou.2020.100472. PMID:33204386. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33204386/
Lott C, Karageorgos V, Abelairas-Gomez C, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025: special circumstances in resuscitation. Resuscitation. 2025;215(Suppl 1):110753. doi:10.1016/j.resuscitation.2025.110753. https://www.resus.org.uk/professional-library/2025-resuscitation-guidelines/special-circumstances-guidelines
Arlt W; Society for Endocrinology Clinical Committee. Society for Endocrinology endocrine emergency guidance: emergency management of acute adrenal insufficiency (adrenal crisis) in adult patients. Endocr Connect. 2016;5(5):G1-G3. doi:10.1530/EC-16-0054. PMID:27935813. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27935813/
Kwon BK, Tetreault LA, Martin AR, et al. A clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury: recommendations on hemodynamic management. Global Spine J. 2024;14(3 Suppl):187S-211S. doi:10.1177/21925682231202348. PMID:38526923. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38526923/