HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH7 phút đọc

Sốc tắc nghẽn

Định nghĩa và tổng quan

Sốc tắc nghẽn là suy tuần hoàn do cản trở cơ học cấp tính đối với đổ đầy tim hoặc tống máu, làm giảm cung lượng tim dù chức năng co bóp ban đầu có thể còn bảo tồn. Ba nguyên nhân phải nhận diện trong vài phút là tràn khí màng phổi áp lực, chèn ép tim và thuyên tắc phổi (PE) nguy cơ cao. Auto‑PEEP/tăng căng phổi động ở người thở máy là nguyên nhân quan trọng khác.

Thuốc vận mạch và dịch chỉ là cầu nối; sống còn phụ thuộc giải phóng tắc nghẽn kịp thời.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân	Yếu tố nguy cơ/bối cảnh
Tràn khí màng phổi áp lực	Chấn thương ngực, thở máy áp lực dương, đặt catheter trung tâm, bệnh phổi bóng khí
Chèn ép tim	Viêm màng tim, ung thư, suy thận, chấn thương/thủ thuật, bóc tách động mạch chủ, sau phẫu thuật tim
PE nguy cơ cao	Bất động, phẫu thuật/chấn thương, ung thư, thai–hậu sản, estrogen, VTE trước đây, thrombophilia
Tăng căng phổi động/auto‑PEEP	Hen/COPD nặng, tần số thở cao, thời gian thở ra ngắn, tắc ống nội khí quản
Ít gặp	Khối trong tim, hẹp van rất nặng, hội chứng khoang bụng, tắc nghẽn mạch phổi do khí/nước ối

Sinh lý bệnh

Tràn khí áp lực/auto‑PEEP: áp lực lồng ngực tăng làm giảm chênh áp hồi lưu tĩnh mạch, chèn ép mạch phổi và tăng hậu gánh thất phải (RV).
Chèn ép tim: áp lực màng tim tăng hạn chế đổ đầy các buồng tim; thể tích nhát bóp giảm và phụ thuộc nhịp/preload.
PE nguy cơ cao: tăng sức cản mạch phổi đột ngột làm RV giãn, thiếu máu và suy; vách liên thất lệch làm giảm đổ đầy LV.

Điểm chung là CO thấp, áp lực tĩnh mạch hệ thống thường tăng và đáp ứng dịch hạn chế. Truyền quá nhiều có thể làm căng RV, tăng sung huyết và giảm thêm đổ đầy LV.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Gợi ý chung: tụt huyết áp/giảm tưới máu, khó thở, giảm oxy, đau ngực, tĩnh mạch cổ nổi, nhịp nhanh, thiểu niệu hoặc giảm tri giác.

Nguyên nhân	Dấu gợi ý	Red flag cần hành động ngay
Tràn khí áp lực	Giảm/mất rì rào phế nang một bên, lồng ngực căng, tụt huyết áp; siêu âm mất trượt phổi	Mất ổn định huyết động hoặc suy hô hấp nặng: giải áp, không chờ X-quang
Chèn ép tim	Khó thở, tĩnh mạch cổ nổi, mạch nghịch; dịch màng tim và dấu chèn ép trên echo	Sốc hoặc xấu nhanh: dẫn lưu/phẫu thuật khẩn
PE nguy cơ cao	Khó thở/ngất đột ngột, đau ngực, giảm oxy, RV căng, DVT	Ngừng tuần hoàn, sốc tắc nghẽn hoặc tụt huyết áp dai dẳng: đánh giá tái tưới máu ngay
Auto‑PEEP	Tụt huyết áp sau đặt máy, khó trigger, lưu lượng thở ra chưa về 0, áp lực đỉnh tăng	Tụt huyết áp nặng/PEA: ngắt máy ngắn để thở ra và sửa cài đặt/đường thở

Không có tam chứng lâm sàng nào đủ nhạy để loại trừ chèn ép tim hoặc PE.

Chẩn đoán

Tiếp cận tại giường

ABC, kiểm tra nhanh ống nội khí quản–máy thở và lồng ngực.
Siêu âm tim–phổi đầu tay ở người không ổn định: RV, LV, dịch màng tim, tĩnh mạch chủ, trượt phổi/B-lines; tích hợp nhiều mặt cắt và bệnh cảnh [1].
ECG, khí máu/lactate, công thức máu, điện giải, chức năng gan thận, đông máu và troponin/BNP khi nghi PE/tổn thương tim.
CT mạch phổi hoặc CT ngực khi người bệnh đủ ổn định và kết quả thay đổi xử trí; không vận chuyển người đang sốc chỉ để xác nhận chẩn đoán đã đủ rõ cho can thiệp cứu mạng.

PE nguy cơ cao

ESC xếp PE nguy cơ cao khi có mất ổn định huyết động: ngừng tuần hoàn; sốc tắc nghẽn (huyết áp tâm thu <90 mmHg hoặc cần vận mạch để duy trì ≥90 mmHg kèm giảm tưới máu); hoặc tụt huyết áp dai dẳng <90 mmHg/giảm ≥40 mmHg trong >15 phút không do loạn nhịp mới, giảm thể tích hay sepsis [2]. D‑dimer không có vai trò loại trừ ở người xác suất cao hoặc sốc.

Chẩn đoán phân biệt

Sốc tim do nhồi máu RV, giảm thể tích, septic shock, bóc tách động mạch chủ, phản vệ và tràn máu màng phổi. Một người bệnh có thể đồng thời giảm thể tích và tắc nghẽn.

Điều trị

Tràn khí màng phổi áp lực

Nếu nghi ngờ lâm sàng kèm mất ổn định huyết động hoặc suy hô hấp nặng, giải áp ngay trước hình ảnh học. Kỹ thuật chọc kim, mở ngực bằng ngón tay/open thoracostomy và vị trí thực hiện theo bối cảnh, chuyên môn và quy trình địa phương; sau đó đặt dẫn lưu màng phổi. NICE khuyến cáo ở bệnh viện đối với chấn thương dùng open thoracostomy rồi dẫn lưu khi có chuyên môn [3].

Chèn ép tim

Dẫn lưu màng tim có hướng dẫn siêu âm hoặc phẫu thuật là điều trị quyết định; trường hợp chấn thương/đang chảy máu có thể cần mổ [5]. Dịch tinh thể lượng nhỏ và vận mạch có thể làm cầu nối nếu tụt huyết áp, nhưng tránh trì hoãn dẫn lưu. ESICM khuyến cáo bù dịch thận trọng cho đến điều trị quyết định [4]. Thông khí áp lực dương/khởi mê có thể gây sụp tuần hoàn; chuẩn bị đội dẫn lưu và vận mạch trước khi đặt nội khí quản nếu có thể.

PE nguy cơ cao

Hỗ trợ oxy–thông khí thận trọng; norepinephrine khi tụt huyết áp; tránh bolus dịch lớn, cân nhắc lượng nhỏ nếu không có dấu quá tải RV [4].
Khởi chống đông nếu không chống chỉ định và không làm trì hoãn tái tưới máu.
Ở PE nguy cơ cao, tiêu sợi huyết toàn thân là lựa chọn tái tưới máu đầu tay khi không có chống chỉ định. Phẫu thuật lấy huyết khối hoặc can thiệp qua catheter là lựa chọn khi tiêu sợi huyết chống chỉ định/thất bại hoặc theo nguồn lực và nhóm PE [2].

Auto‑PEEP

Ngắt kết nối máy thở trong thời gian ngắn khi sụp huyết động để cho phép thở ra; kiểm tra tắc/gập ống, hút đàm, điều trị co thắt phế quản. Giảm tần số thở, kéo dài thời gian thở ra, giảm thể tích khí lưu thông khi phù hợp và chấp nhận tăng CO₂ có kiểm soát. Tránh bóp bóng nhanh.

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi liên tục ECG, SpO₂, huyết áp; nối tiếp tri giác, CRT, nước tiểu, lactate, chức năng RV/LV và dấu sung huyết. Sau can thiệp phải xác nhận cải thiện huyết động và biến chứng: tái tràn khí, chảy máu, tổn thương cơ quan, tái chèn ép hoặc suy RV kéo dài.

Tiên lượng liên quan trực tiếp với thời gian giải phóng tắc nghẽn, ngừng tuần hoàn và suy cơ quan trước can thiệp.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Mọi sốc tắc nghẽn cần ICU. Huy động ngay ngoại lồng ngực/chấn thương cho tràn khí, tim mạch can thiệp/phẫu thuật tim cho chèn ép, và nhóm PE cho PE nguy cơ cao. Nếu cần chuyển, phải thực hiện can thiệp cứu mạng có sẵn trước và bảo đảm dẫn lưu, vận mạch, đường thở trong vận chuyển.

Các điểm thực hành quan trọng

Sốc kèm tĩnh mạch cổ nổi phải nghĩ tắc nghẽn hoặc suy RV.
Siêu âm tim–phổi là phương tiện đầu tay ở người không ổn định.
Tràn khí áp lực có mất ổn định: giải áp trước hình ảnh học.
Chèn ép tim có sốc: dẫn lưu/phẫu thuật, không điều trị bằng dịch kéo dài.
PE nguy cơ cao cần đánh giá tái tưới máu khẩn.
Dịch quá mức có thể làm nặng suy RV và sung huyết.
Tụt huyết áp đột ngột trên máy thở phải nghĩ auto‑PEEP và tràn khí áp lực.
Thuốc vận mạch là cầu nối; điều trị quyết định là tháo tắc nghẽn.

Tài liệu tham khảo

Monnet X, Messina A, Greco M, et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med. 2025;51(11):1971-2012. doi:10.1007/s00134-025-08137-z. PMID:41236566. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41236566/
Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society. Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405. PMID:31504429. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504429/
National Institute for Health and Care Excellence. Major trauma: assessment and initial management. NICE guideline NG39. Published 17 February 2016; recommendations accessed 13 August 2026. https://www.nice.org.uk/guidance/ng39/chapter/Recommendations
Mekontso Dessap A, AlShamsi F, Belletti A, et al. European Society of Intensive Care Medicine clinical practice guideline on fluid therapy in adult critically ill patients: part 2—the volume of resuscitation fluids. Intensive Care Med. 2025;51(3):461-477. doi:10.1007/s00134-025-07840-1. PMID:40163133. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40163133/
Schulz-Menger J, Collini V, Gröschel J, et al. 2025 ESC guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. Eur Heart J. 2025;46(40):3952-4041. doi:10.1093/eurheartj/ehaf192. PMID:40878297. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40878297/