HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH7 phút đọc

Sốc tim

Định nghĩa và tổng quan

Sốc tim (cardiogenic shock) là suy tuần hoàn do rối loạn chức năng tim nguyên phát làm cung lượng tim không đủ và giảm tưới máu cơ quan, thường kèm tăng áp lực đổ đầy/sung huyết. Huyết áp có thể chưa giảm rõ ở giai đoạn sớm; cần nhận diện cả giảm tưới máu và nguyên nhân tim.

Sốc tim là hội chứng động: người bệnh có thể chuyển nhanh từ nguy cơ sang cần vận mạch/inotrope và hỗ trợ tuần hoàn cơ học. Khuyến cáo ACC 2025 nhấn mạnh nhận diện sớm, phân giai đoạn nối tiếp, xác định kiểu huyết động và kích hoạt nhóm sốc đa chuyên khoa [1].

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Hội chứng vành cấp/nhồi máu cơ tim, gồm biến chứng cơ học: thủng vách liên thất, hở hai lá cấp do cơ nhú, vỡ thành tự do.
Suy tim cấp mất bù, bệnh cơ tim giai đoạn cuối.
Viêm cơ tim tối cấp, Takotsubo, bệnh cơ tim chu sản.
Loạn nhịp nhanh hoặc chậm, block nhĩ thất.
Van tim cấp/nặng, viêm nội tâm mạc có biến chứng.
Suy thất phải do nhồi máu RV, tăng áp phổi hoặc sau phẫu thuật.

Sốc do chèn ép tim, thuyên tắc phổi hoặc tràn khí áp lực thuộc nhóm tắc nghẽn dù biểu hiện giống sốc tim.

Sinh lý bệnh

Giảm co bóp hoặc rối loạn đổ đầy làm giảm thể tích nhát bóp. Cơ thể tăng giao cảm và co mạch để giữ huyết áp, nhưng điều này tăng hậu gánh, công cơ tim và nhu cầu oxy. Áp lực đổ đầy tăng gây phù phổi/sung huyết tạng; thiếu máu và toan tiếp tục làm giảm co bóp. Một số bệnh nhân có thêm giãn mạch do viêm, tạo sốc tim–giãn mạch hỗn hợp.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Gợi ý: đau ngực, khó thở, lạnh đầu chi, CRT kéo dài, nổi bông, vã mồ hôi, thiểu niệu, lú lẫn; ran phổi/B-lines, tĩnh mạch cổ nổi, tiếng tim bất thường hoặc phù ngoại biên. Không phải mọi trường hợp đều có sung huyết phổi, nhất là sốc thất phải.

Red flags:

đau ngực/ECG thiếu máu kèm giảm tưới máu;
phù phổi cấp, giảm oxy, kiệt sức hô hấp;
tiếng thổi mới sau nhồi máu, chênh lệch mạch/huyết áp hoặc dịch màng tim;
loạn nhịp thất, block cao độ, ngừng tuần hoàn;
lactate tăng, thiểu niệu, rối loạn gan/thận hoặc toan tiến triển;
nhu cầu vận mạch tăng hoặc chuyển giai đoạn SCAI D/E;
RV giãn cấp: phải loại trừ thuyên tắc phổi và nhồi máu RV.

Chẩn đoán và phân tầng

Đánh giá ban đầu

ECG 12 chuyển đạo trong vài phút, troponin nối tiếp, X-quang ngực; công thức máu, điện giải, khí máu/lactate, gan thận và đông máu.
Siêu âm tim tại giường là đầu tay: chức năng LV/RV, van, dịch màng tim, biến chứng cơ học và dấu sung huyết [2].
Tìm và xử trí chẩn đoán phân biệt: giảm thể tích/xuất huyết, septic shock, PE, chèn ép tim, tràn khí áp lực, phản vệ.

Giai đoạn SCAI

Giai đoạn	Ý nghĩa thực hành
A — At risk	Có nguy cơ nhưng chưa có dấu sốc
B — Beginning	Tụt huyết áp/nhịp nhanh nhưng chưa giảm tưới máu rõ
C — Classic	Giảm tưới máu cần can thiệp ngoài bù dịch để phục hồi
D — Deteriorating	Xấu đi dù điều trị ban đầu, cần tăng thuốc/thiết bị
E — Extremis	Suy tuần hoàn tối cấp, gần/ngừng tuần hoàn

Phân giai đoạn phải lặp lại vì giai đoạn tối đa và diễn tiến liên quan tiên lượng; đây là công cụ giao tiếp/phân tầng, không thay thế đánh giá nguyên nhân [3].

Nếu không đáp ứng hoặc kiểu không rõ, theo dõi CO/SV và cân nhắc catheter động mạch phổi tại trung tâm có kinh nghiệm để phân biệt sung huyết, suy RV, giãn mạch phối hợp và hướng điều trị [1,2].

Điều trị

Nguyên tắc

Kích hoạt sớm tim mạch can thiệp/nhóm sốc; ổn định ABC nhưng không trì hoãn điều trị nguyên nhân.
Đường động mạch khi cần vận mạch; cân nhắc đường trung tâm và theo dõi huyết động nâng cao.
Không dùng truyền dịch như điều trị chính trong sốc tim trái. Chỉ thử lượng nhỏ khi nghi thiếu tiền gánh hoặc nhồi máu RV, có theo dõi đáp ứng và dấu sung huyết [4].

Điều trị nguyên nhân

Hội chứng vành cấp: chụp và tái thông động mạch vành khẩn theo hệ thống STEMI/ACS; ESC 2023 khuyến cáo chiến lược tái thông cấp cứu ở ACS kèm sốc [5].
Loạn nhịp: sốc điện/chuyển nhịp hoặc tạo nhịp theo mức mất ổn định.
Biến chứng cơ học/van cấp: hội chẩn phẫu thuật–can thiệp tức thời.
Viêm cơ tim tối cấp hoặc suy tim tiến triển: chuyển trung tâm có hỗ trợ tuần hoàn/ghép tim.

Hỗ trợ huyết động và hô hấp

Nếu tụt huyết áp nặng, norepinephrine thường được ưu tiên để duy trì áp lực tưới máu. Thêm inotrope như dobutamine khi CO thấp và giảm tưới máu vẫn tồn tại sau khi áp lực đủ; theo dõi loạn nhịp, thiếu máu cơ tim và lactate.
Oxy khi thiếu oxy; NIV hoặc đặt nội khí quản khi phù phổi/suy hô hấp, nhưng chuẩn bị nguy cơ tụt huyết áp lúc khởi mê và thông khí áp lực dương.
Lợi tiểu/giãn mạch chỉ khi huyết áp và tưới máu cho phép; không để giảm sung huyết làm trì hoãn tái thông hoặc sửa tổn thương.

Hỗ trợ tuần hoàn cơ học

Chỉ định thiết bị tạm thời phải cá thể hóa theo nguyên nhân, thất bị suy, giai đoạn, khả năng phục hồi/cầu nối và nguy cơ biến chứng. Thử nghiệm ECLS‑SHOCK ở sốc tim liên quan nhồi máu không cho thấy VA‑ECMO sớm thường quy giảm tử vong 30 ngày, nhưng làm tăng chảy máu vừa/nặng và biến chứng mạch máu; do đó không áp dụng thường quy cho mọi người bệnh [6].

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi liên tục ECG, SpO₂, huyết áp động mạch; nối tiếp tri giác, CRT/da, nước tiểu, lactate, khí máu, chức năng gan thận, dấu sung huyết và siêu âm. Đánh giá lại SCAI sau mỗi thay đổi thuốc/thiết bị. Mục tiêu là phục hồi tưới máu với liều thuốc thấp nhất hợp lý, đồng thời giảm sung huyết và tránh tổn thương cơ quan.

Tiên lượng phụ thuộc nguyên nhân, thời gian tái thông/sửa cơ học, giai đoạn tối đa, ngừng tuần hoàn, lactate và suy đa cơ quan. Sống sót sau giai đoạn cấp vẫn cần quản lý suy tim, phục hồi chức năng và phòng ngừa thứ phát.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Mọi nghi sốc tim cần ICU và tim mạch khẩn. Chuyển sớm đến trung tâm có PCI, phẫu thuật tim và/hoặc hỗ trợ tuần hoàn cơ học khi ACS không thể tái thông tại chỗ, biến chứng cơ học, viêm cơ tim tối cấp, SCAI D/E hoặc xấu đi dù điều trị ban đầu. Vận chuyển phải có đội hồi sức và thuốc/thiết bị đang hoạt động an toàn.

Các điểm thực hành quan trọng

Chẩn đoán sốc tim dựa trên giảm tưới máu do tim, không chỉ huyết áp thấp.
ECG và siêu âm tim tại giường phải thực hiện sớm.
Tiếng thổi mới sau nhồi máu là biến chứng cơ học cho đến khi loại trừ.
Phân giai đoạn SCAI nối tiếp; diễn tiến xấu quan trọng hơn một nhãn ban đầu.
Không bolus dịch thường quy trong sốc tim trái.
ACS kèm sốc cần chiến lược tái thông khẩn.
Vận mạch nâng áp và inotrope tăng dòng máu có mục tiêu khác nhau; dùng theo kiểu huyết động.
Hỗ trợ tuần hoàn cơ học cần chọn lọc bởi nhóm sốc; VA‑ECMO không phải điều trị thường quy cho mọi sốc tim sau nhồi máu.

Tài liệu tham khảo

Sinha SS, Morrow DA, Kapur NK, Kataria R, Roswell RO. 2025 concise clinical guidance: an ACC expert consensus statement on the evaluation and management of cardiogenic shock. J Am Coll Cardiol. 2025;85(16):1618-1641. doi:10.1016/j.jacc.2025.02.018. PMID:40100174. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40100174/
Monnet X, Messina A, Greco M, et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med. 2025;51(11):1971-2012. doi:10.1007/s00134-025-08137-z. PMID:41236566. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41236566/
Naidu SS, Baran DA, Jentzer JC, et al. SCAI SHOCK stage classification expert consensus update: a review and incorporation of validation studies. J Am Coll Cardiol. 2022;79(9):933-946. doi:10.1016/j.jacc.2022.01.018. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2022.01.018
Mekontso Dessap A, AlShamsi F, Belletti A, et al. European Society of Intensive Care Medicine clinical practice guideline on fluid therapy in adult critically ill patients: part 2—the volume of resuscitation fluids. Intensive Care Med. 2025;51(3):461-477. doi:10.1007/s00134-025-07840-1. PMID:40163133. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40163133/
Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191. PMID:37622654. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622654/
Thiele H, Zeymer U, Akin I, et al. Extracorporeal life support in infarct-related cardiogenic shock. N Engl J Med. 2023;389(14):1286-1297. doi:10.1056/NEJMoa2307227. PMID:37634145. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37634145/