NEWBIE ICUTra cứu nhanh
Trang chủ›Thư viện›Huyết động
Huyết động · Sốc

Sốc nhiễm khuẩn

Sepsis là rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng mất điều hòa của cơ thể với nhiễm trùng; trong thực hành Sepsis‑3, rối loạn chức năng cơ quan được biểu thị bằng tăng SOFA ≥2 điểm so với nền do nhiễm trùng [1].

THỜI GIAN ĐỌC
8phút
CẬP NHẬT
2026-08-13
PHẠM VI
Tham khảo lâm sàng
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH8 phút đọc

Sốc nhiễm khuẩn

Định nghĩa và ý nghĩa lâm sàng

Sepsis là rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng mất điều hòa của cơ thể với nhiễm trùng; trong thực hành Sepsis‑3, rối loạn chức năng cơ quan được biểu thị bằng tăng SOFA ≥2 điểm so với nền do nhiễm trùng [1].

Sốc nhiễm khuẩn (septic shock) là phân nhóm sepsis có bất thường tuần hoàn–chuyển hóa nặng: dù đã loại trừ/sửa giảm thể tích, người bệnh vẫn cần thuốc vận mạch để duy trì MAP ≥65 mmHg và lactate >2 mmol/L [1]. Đây là định nghĩa lâm sàng/phân tầng nguy cơ; không được chờ đủ tiêu chuẩn mới bắt đầu hồi sức.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Ổ nhiễm thường gặp: phổi, ổ bụng, đường tiết niệu, da–mô mềm, đường mật, catheter và thần kinh trung ương. Có thể không tìm thấy ổ ngay ban đầu.

Nguy cơ diễn tiến nặng gồm tuổi cao, suy giảm miễn dịch, ung thư, xơ gan, CKD, đái tháo đường, thai kỳ/hậu sản, dụng cụ xâm lấn, phẫu thuật gần đây, nhiễm vi khuẩn đa kháng và kháng sinh gần đây. Người già hoặc suy giảm miễn dịch có thể không sốt và không tăng bạch cầu.

Sinh lý bệnh

Đáp ứng viêm và miễn dịch mất điều hòa gây giãn mạch, tăng dung tích tĩnh mạch, rò mao mạch, tổn thương glycocalyx/nội mô, rối loạn vi tuần hoàn và đông máu. Giảm thể tích tương đối phối hợp với ức chế cơ tim do sepsis làm CO biến thiên từ cao đến thấp. Mất đồng bộ đại–vi tuần hoàn giải thích vì sao MAP đã đạt nhưng CRT, da, nước tiểu hoặc chức năng cơ quan vẫn xấu.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Gợi ý gồm sốt hoặc hạ thân nhiệt, rét run, thở nhanh, lú lẫn, mạch nhanh, tụt huyết áp, thiểu niệu, da ấm/hiệu áp rộng ở giai đoạn giãn mạch hoặc lạnh/nổi bông khi nặng. Tìm triệu chứng định hướng ổ nhiễm nhưng không bỏ qua nguyên nhân không nhiễm trùng.

Red flags:

  • giảm tri giác, suy hô hấp, tím hoặc SpO₂ giảm;
  • MAP <65 mmHg hoặc giảm tưới máu tiến triển;
  • CRT kéo dài/nổi bông, thiểu niệu, lactate tăng dần hoặc toan nặng;
  • ban xuất huyết/hoại tử, đau vượt mức khám, nghi viêm cân mạc hoại tử;
  • đau bụng kèm phản ứng thành bụng, nghi thủng/thiếu máu ruột/viêm đường mật tắc nghẽn;
  • giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu/DIC, suy gan thận nhanh;
  • không đáp ứng hồi sức ban đầu: tìm nguồn chưa kiểm soát hoặc sốc hỗn hợp.

Chẩn đoán

Nhận diện

  • Đánh giá nhiễm trùng và rối loạn cơ quan bằng SOFA, không chỉ dấu sinh tồn.
  • qSOFA không nên dùng đơn độc như công cụ sàng lọc sepsis thay cho đánh giá lâm sàng, NEWS/MEWS hoặc các hệ thống khác [2].
  • Đo lactate và lặp lại khi tăng; lactate không đặc hiệu cho thiếu oxy mô và có thể tăng do catecholamine, giảm thanh thải hoặc nguyên nhân khác.

Xác định ổ và tác nhân

  • Lấy ít nhất hai bộ cấy máu và bệnh phẩm theo ổ nghi ngờ trước kháng sinh nếu không làm chậm điều trị đáng kể.
  • Công thức máu, khí máu, điện giải, glucose, gan thận, đông máu/fibrinogen; xét nghiệm khác theo ổ.
  • X-quang, siêu âm hoặc CT theo độ ổn định. Siêu âm tim–phổi đầu giường giúp định kiểu huyết động, phát hiện suy cơ tim do sepsis và chẩn đoán cạnh tranh [3].
  • Luôn chẩn đoán phân biệt: sốc giảm thể tích/xuất huyết, sốc tim/tắc nghẽn, phản vệ, suy thượng thận, viêm tụy, độc chất và DKA.

Điều trị

Trong giờ đầu

  1. ABC, oxy/hỗ trợ thông khí khi cần, đường truyền, lactate và cấy phù hợp.
  2. Nếu có septic shock hoặc khả năng sepsis rất cao, dùng kháng sinh tĩnh mạch ngay, lý tưởng trong 1 giờ nhận diện [2]. Chọn theo ổ, nguy cơ kháng thuốc, dị ứng, chức năng thận–gan và dữ liệu địa phương; đánh giá hằng ngày để thu hẹp/ngừng khi phù hợp.
  3. Tìm và kiểm soát nguồn càng sớm càng khả thi: dẫn lưu, lấy bỏ dụng cụ, giải tắc hoặc phẫu thuật. Không trì hoãn nguồn kiểm soát chỉ để “ổn định hoàn toàn”.

Dịch và thuốc vận mạch

  • Dùng tinh thể, ưu tiên dịch cân bằng hơn saline 0,9% ở đa số người bệnh [2,4]. Có khác biệt về cách diễn đạt: SSC 2026 gợi ý ít nhất 30 mL/kg trong 3 giờ đầu ở giảm tưới máu do sepsis/septic shock (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng thấp), trong khi ESICM 2025 gợi ý tối đa khoảng 30 mL/kg ở pha ban đầu (bằng chứng rất thấp); cả hai đều yêu cầu cá thể hóa và đánh giá thường xuyên [2,5]. Ở suy tim, CKD, ARDS hoặc sung huyết, chia bolus nhỏ, theo dõi sát và có thể khởi vận mạch song song khi sốc không ổn định.
  • Sau hồi sức ban đầu, chỉ truyền thêm khi có khả năng đáp ứng và dung nạp dịch; ưu tiên nghiệm pháp động như nâng chân thụ động kèm đo thay đổi SV/CO [3].
  • Norepinephrine là vận mạch đầu tay. Mục tiêu MAP ban đầu thường 65 mmHg, sau đó cá thể hóa theo tưới máu và bệnh nền [2]. Có thể bắt đầu qua tĩnh mạch ngoại biên gần, theo dõi sát, trong khi chuẩn bị đường trung tâm nếu cần kéo dài.
  • Thêm vasopressin khi liều norepinephrine tăng thay vì chỉ tiếp tục leo thang catecholamine; cân nhắc epinephrine nếu vẫn không đạt mục tiêu. Inotrope chỉ khi có giảm CO/rối loạn chức năng tim với giảm tưới máu dù thể tích và MAP đã phù hợp [2].

Corticosteroid và hỗ trợ khác

SSC 2026 gợi ý corticosteroid IV trong septic shock (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng thấp); hydrocortisone 200 mg/ngày IV là liều thấp thường được sử dụng [2]. Khuyến cáo SCCM 2024 cũng ủng hộ có điều kiện và chống dùng phác đồ liều cao, thời gian ngắn [6]. Corticosteroid không thay thế kiểm soát ổ, kháng sinh hay tối ưu huyết động; theo dõi tăng glucose và tăng natri.

Tránh bicarbonate thường quy chỉ để nâng huyết áp trong toan lactic; kiểm soát glucose và dự phòng huyết khối/loét theo nguy cơ; bắt đầu nuôi dưỡng và giảm an thần khi ổn định.

Theo dõi đáp ứng và tiên lượng

Theo dõi liên tục MAP, nhịp, oxy hóa; nối tiếp tri giác, CRT/da, nước tiểu, lactate, khí máu, chức năng cơ quan và dấu sung huyết. Đặt đường động mạch khi sốc không đáp ứng ban đầu/đang dùng vận mạch; theo dõi CO/SV nếu đáp ứng không rõ [3].

ANDROMEDA‑SHOCK‑2 năm 2025 cho thấy chiến lược hồi sức cá thể hóa ưu tiên CRT cải thiện kết cục phân cấp tổng hợp chủ yếu nhờ giảm thời gian hỗ trợ cơ quan, không làm giảm tử vong riêng lẻ; do đó CRT nên bổ sung, không thay thế đánh giá đa mô thức [7].

Tiên lượng xấu khi chậm kháng sinh/kiểm soát ổ, lactate và CRT không cải thiện, liều vận mạch tăng, suy đa cơ quan hoặc có sốc hỗn hợp.

Khi nào cần ICU/chuyển chuyên khoa

Mọi septic shock cần ICU hoặc khu hồi sức tương đương. Hội chẩn ngoại khoa/can thiệp, tiết niệu, sản khoa, thần kinh hoặc truyền nhiễm sớm khi nghi ổ cần kiểm soát hay tác nhân khó. Chuyển tuyến sau khi đã khởi kháng sinh, hồi sức ban đầu, vận mạch an toàn và kiểm soát đường thở nếu cần.

Các điểm thực hành quan trọng

  1. Không chờ đủ tiêu chuẩn septic shock mới hồi sức người bệnh sepsis đang giảm tưới máu.
  2. SOFA tăng ≥2 xác định rối loạn cơ quan; qSOFA không phải công cụ sàng lọc đơn độc.
  3. Trong septic shock, kháng sinh phải được dùng ngay, lý tưởng trong 1 giờ.
  4. Kiểm soát ổ nhiễm là một phần của hồi sức, không phải bước sau cùng.
  5. 30 mL/kg không phải mệnh lệnh cứng; đánh giá đáp ứng và dung nạp liên tục.
  6. Norepinephrine là vận mạch đầu tay; mục tiêu MAP ban đầu thường 65 mmHg.
  7. Lactate không đặc hiệu; đọc cùng CRT, tri giác, nước tiểu và sung huyết.
  8. Khi không đáp ứng, tìm sốc hỗn hợp và nguồn chưa kiểm soát trước khi chỉ tăng thuốc.

Tài liệu tham khảo

  1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis‑3). JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287. PMID:26903338. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26903338/
  2. Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med. 2026;52(5):863-936. doi:10.1007/s00134-026-08361-1. PMID:41870560. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41870560/
  3. Monnet X, Messina A, Greco M, et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med. 2025;51(11):1971-2012. doi:10.1007/s00134-025-08137-z. PMID:41236566. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41236566/
  4. Arabi YM, Belley-Cote E, Carsetti A, et al. European Society of Intensive Care Medicine clinical practice guideline on fluid therapy in adult critically ill patients. Part 1: the choice of resuscitation fluids. Intensive Care Med. 2024;50(6):813-831. doi:10.1007/s00134-024-07369-9. PMID:38771364. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38771364/
  5. Mekontso Dessap A, AlShamsi F, Belletti A, et al. European Society of Intensive Care Medicine clinical practice guideline on fluid therapy in adult critically ill patients: part 2—the volume of resuscitation fluids. Intensive Care Med. 2025;51(3):461-477. doi:10.1007/s00134-025-07840-1. PMID:40163133. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40163133/
  6. Chaudhuri D, Nei AM, Rochwerg B, et al. 2024 focused update: guidelines on use of corticosteroids in sepsis, acute respiratory distress syndrome, and community-acquired pneumonia. Crit Care Med. 2024;52(5):e219-e233. doi:10.1097/CCM.0000000000006172. PMID:38240492. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38240492/
  7. ANDROMEDA‑SHOCK‑2 Investigators for the ANDROMEDA Research Network, Spanish Society of Anesthesiology, Reanimation and Pain Therapy (SEDAR), and Latin American Intensive Care Network (LIVEN). Personalized hemodynamic resuscitation targeting capillary refill time in early septic shock: the ANDROMEDA‑SHOCK‑2 randomized clinical trial. JAMA. 2025;334(22):1988-1999. doi:10.1001/jama.2025.20402. PMID:41159835. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41159835/