Sốc giảm thể tích
Định nghĩa và tổng quan
Sốc giảm thể tích là suy tuần hoàn do giảm thể tích nội mạch hữu hiệu, làm giảm hồi lưu tĩnh mạch, thể tích nhát bóp và cung lượng tim. Hai nhóm chính là xuất huyết và không xuất huyết. Phân biệt sớm rất quan trọng: xuất huyết cần cầm máu và chế phẩm máu, trong khi mất nước–điện giải thường cần tinh thể và sửa nguyên nhân.
Tụt huyết áp có thể là dấu muộn, đặc biệt ở người trẻ. Người cao tuổi, dùng chẹn beta, mang thai hoặc có bệnh tim có thể không biểu hiện nhịp nhanh điển hình.
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
| Nhóm | Nguyên nhân quan trọng |
|---|---|
| Xuất huyết lộ rõ | Chấn thương, xuất huyết tiêu hóa, hậu sản, chảy máu phẫu thuật/thủ thuật |
| Xuất huyết kín | Ngực, bụng, sau phúc mạc, khung chậu/xương dài; phình động mạch chủ vỡ; thai ngoài tử cung |
| Mất dịch ra ngoài | Nôn, tiêu chảy, dẫn lưu, đa niệu do lợi tiểu/đái tháo nhạt/lợi niệu thẩm thấu, bỏng |
| Dịch chuyển khoang thứ ba | Viêm tụy, tắc ruột, viêm phúc mạc, thoát dịch mao mạch |
Nguy cơ nặng hơn gồm thuốc chống đông/kháng tiểu cầu, rối loạn đông máu, bệnh gan, tuổi cao, suy thận, thai kỳ và chậm tiếp cận nguồn cầm máu.
Sinh lý bệnh
Giảm thể tích làm giảm áp lực đổ đầy hệ thống và hồi lưu tĩnh mạch. Hoạt hóa giao cảm gây nhịp nhanh, co mạch da–tạng và giữ muối nước để duy trì tưới máu tim–não. Khi bù trừ thất bại, cung lượng tim và cung cấp oxy giảm, lactate/toan tăng, rối loạn nội mô–đông máu và suy cơ quan xuất hiện. Trong xuất huyết nặng, toan máu, hạ thân nhiệt, hạ calci và rối loạn đông máu tạo vòng xoắn làm chảy máu nặng thêm.
Biểu hiện lâm sàng và red flags
Thường gặp: khát, yếu, choáng tư thế, da lạnh ẩm, CRT kéo dài, mạch nhanh, hiệu áp hẹp, thiểu niệu, lú lẫn. Xuất huyết tiêu hóa có thể có nôn máu/đi cầu phân đen; mất dịch tiêu hóa có niêm khô và tiền sử nôn/tiêu chảy. Không dựa vào một dấu đơn độc để loại trừ sốc.
Red flags:
- chấn thương cơ chế năng lượng cao hoặc bụng/ngực/chậu đau chướng;
- đau bụng/lưng đột ngột, khối đập theo nhịp; người có khả năng mang thai kèm đau bụng hoặc ra máu;
- nôn máu, đi ngoài máu, xuất huyết hậu sản hoặc chảy máu đang tiếp diễn;
- giảm tri giác, da nổi bông, tụt huyết áp tiến triển, lactate/toan tăng;
- dùng chống đông hoặc bệnh gan nhưng Hb ban đầu còn bình thường;
- hạ thân nhiệt, rối loạn đông máu hoặc hạ calci trong truyền máu lớn.
Chẩn đoán
Mục tiêu chẩn đoán
- Xác nhận giảm tưới máu và mức độ nặng.
- Xác định mất máu hay mất dịch không xuất huyết.
- Định vị và kiểm soát nguồn mất dịch/máu.
- Phát hiện sốc phối hợp như tắc nghẽn, tim hoặc sepsis.
Thăm dò
- Công thức máu, nhóm máu–phản ứng chéo, PT/INR, aPTT, fibrinogen, ion đồ, chức năng gan thận, khí máu, lactate/base deficit, calci ion hóa và nhiệt độ trung tâm khi nặng.
- Hb/Hct ban đầu bình thường không loại trừ xuất huyết cấp; cần đánh giá nối tiếp cùng huyết động và lượng máu mất [1].
- Siêu âm tại giường tìm dịch tự do, thai ngoài tử cung, phình động mạch chủ, chức năng tim và chẩn đoán cạnh tranh. FAST âm tính không loại trừ chảy máu sau phúc mạc hoặc tổn thương tạng rỗng.
- CT có cản quang khi đủ ổn định và không làm chậm mổ/can thiệp cầm máu. Người không ổn định cần quyết định nguồn kiểm soát dựa trên lâm sàng và hình ảnh tại giường.
Theo dõi đáp ứng bằng tri giác, CRT, huyết áp, nước tiểu, lactate/base deficit và thay đổi thể tích nhát bóp nếu có. Không dùng CVP hoặc đường kính IVC đơn độc để chỉ định thêm dịch [2].
Điều trị
Nguyên tắc chung
- ABC, giữ ấm chủ động, oxy khi thiếu oxy, đường truyền ngoại biên lớn hoặc đường trong xương nếu cần.
- Dừng nguồn mất: ép trực tiếp/garô đúng chỉ định, đai chậu, nội soi, can thiệp mạch, phẫu thuật, sản khoa hoặc điều trị nguyên nhân mất dịch.
- Lấy xét nghiệm và máu nhưng không trì hoãn kiểm soát xuất huyết.
Sốc xuất huyết
- Kích hoạt quy trình truyền máu khối lượng lớn theo cơ sở; ưu tiên chiến lược chế phẩm máu cân bằng và điều chỉnh theo xét nghiệm/đàn hồi cục máu khi có. Hạn chế tinh thể quá mức.
- Ở chấn thương đang chảy máu không có chấn thương sọ não nặng, guideline châu Âu khuyến cáo chiến lược hạn chế dịch với mục tiêu huyết áp tâm thu 80–90 mmHg (MAP 50–60 mmHg) cho đến khi kiểm soát chảy máu. Nếu chấn thương sọ não nặng (GCS ≤8), duy trì MAP ≥80 mmHg [1]. Không ngoại suy “hạ huyết áp cho phép” cho thai kỳ, bệnh tim thiếu máu hoặc xuất huyết không do chấn thương.
- Với chấn thương đang chảy máu hoặc nguy cơ chảy máu đáng kể, dùng tranexamic acid càng sớm càng tốt và trong vòng 3 giờ: 1 g IV trong 10 phút, sau đó 1 g truyền trong 8 giờ [1]. Không trì hoãn để chờ xét nghiệm đông máu; không áp dụng máy móc cho mọi xuất huyết không chấn thương.
- Khi cần truyền hồng cầu, guideline chấn thương đề xuất Hb mục tiêu 70–90 g/L, nhưng quyết định phải tích hợp chảy máu đang tiếp diễn, thiếu máu cơ tim và tưới máu [1].
- Theo dõi và sửa hạ calci, fibrinogen thấp/rối loạn đông máu, toan và hạ thân nhiệt theo phác đồ địa phương.
Mất dịch không xuất huyết
Dùng tinh thể đẳng trương, ưu tiên dịch cân bằng ở đa số người bệnh nặng, theo bolus nhỏ và đánh giá lại tưới máu, đáp ứng dịch và dấu sung huyết [2,3]. Đồng thời sửa điện giải/glucose, ngừng mất tiếp diễn và điều trị nguyên nhân. Tránh “đuổi theo” nước tiểu bằng dịch nếu đã có sung huyết hoặc không còn đáp ứng dịch.
Theo dõi và tiên lượng
Đánh giá mỗi 5–15 phút khi chưa ổn định: tri giác, CRT/da, mạch–huyết áp, lượng chảy máu/dịch mất, nước tiểu, nhiệt độ và dấu quá tải. Lặp Hb, đông máu/fibrinogen, lactate/base deficit, calci và khí máu theo mức độ nặng. Đích là hết giảm tưới máu và kiểm soát nguồn, không chỉ đạt một trị số huyết áp.
Tiên lượng phụ thuộc tốc độ cầm máu/bù thiếu hụt, bệnh nền và mức suy cơ quan. Biến chứng gồm AKI, thiếu máu cơ tim, tổn thương não, rối loạn đông máu, ARDS và quá tải dịch sau hồi sức.
Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện
Mọi sốc giảm thể tích cần nhập cấp cứu; cần ICU nếu còn giảm tưới máu, cần truyền máu lớn, vận mạch, thở máy hoặc theo dõi xâm lấn. Kích hoạt sớm ngoại khoa/chấn thương, tiêu hóa, sản khoa, can thiệp mạch hoặc mạch máu theo nguồn nghi ngờ. Chuyển tuyến chỉ sau các biện pháp cứu mạng có thể thực hiện tại chỗ và với đội vận chuyển hồi sức phù hợp.
Các điểm thực hành quan trọng
- Huyết áp bình thường không loại trừ mất máu đáng kể.
- Tìm xuất huyết kín ở ngực, bụng, sau phúc mạc, chậu và sản khoa.
- Hb ban đầu có thể bình thường; theo dõi nối tiếp.
- Cầm máu quan trọng hơn truyền tinh thể liên tục.
- “Hạ huyết áp cho phép” chỉ áp dụng chọn lọc; tránh ở chấn thương sọ não nặng.
- TXA trong chấn thương có lợi khi dùng sớm và không quá 3 giờ.
- Theo dõi nhiệt độ, calci và đông máu trong truyền máu lớn.
- Với mất dịch không xuất huyết, truyền từng lượng nhỏ và đánh giá lại cả đáp ứng lẫn dung nạp.
Tài liệu tham khảo
- Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023;27(1):80. doi:10.1186/s13054-023-04327-7. PMID:36859355. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36859355/
- Monnet X, Messina A, Greco M, et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med. 2025;51(11):1971-2012. doi:10.1007/s00134-025-08137-z. PMID:41236566. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41236566/
- Arabi YM, Belley-Cote E, Carsetti A, et al. European Society of Intensive Care Medicine clinical practice guideline on fluid therapy in adult critically ill patients. Part 1: the choice of resuscitation fluids. Intensive Care Med. 2024;50(6):813-831. doi:10.1007/s00134-024-07369-9. PMID:38771364. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38771364/