HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH7 phút đọc

Tiền gánh và đánh giá đáp ứng dịch

Định nghĩa và tổng quan

Tiền gánh (preload) là mức căng của sợi cơ tim cuối tâm trương, liên quan thể tích và áp lực đổ đầy thất nhưng không đồng nhất với “thể tích tuần hoàn”. CVP, áp lực bít động mạch phổi, thể tích cuối tâm trương và đường kính tĩnh mạch chủ chỉ là các đại diện chịu nhiều ảnh hưởng; không có một số đo tiền gánh đơn lẻ đáng tin cho mọi người bệnh.

Cần tách ba khái niệm:

Tiền gánh thấp/cao: trạng thái đổ đầy của tim.
Đáp ứng dịch: SV/CO tăng có ý nghĩa sau tăng tiền gánh.
Dung nạp dịch: khả năng nhận thêm dịch mà không gây phù phổi, sung huyết tĩnh mạch hoặc rối loạn cơ quan.

Một người có thể đáp ứng dịch về mặt sinh lý nhưng không cần dịch, hoặc không dung nạp dịch. ESICM 2025 khuyến cáo dùng biến số động thay chỉ dấu tiền gánh tĩnh khi dự báo đáp ứng dịch, và phải đánh giá đáp ứng trước khi tiếp tục bù dịch ở sốc dai dẳng sau hồi sức ban đầu [1].

Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành

Theo Frank–Starling, tăng tiền gánh có thể tăng SV khi thất hoạt động ở đoạn dốc của đường cong. Khi đã ở đoạn bằng, thêm dịch chủ yếu tăng áp lực đổ đầy và sung huyết mà ít tăng dòng máu. Đường cong thay đổi theo co bóp và hậu gánh; vì vậy cùng một CVP không có cùng ý nghĩa ở suy RV, thở máy áp lực dương hoặc giảm compliance thất.

Hệ tĩnh mạch chứa phần lớn thể tích máu và có compliance cao. Chỉ phần “stressed volume” tạo Pmsf và chênh áp hồi lưu. Dịch hoặc co tĩnh mạch có thể tăng Pmsf; nhưng nếu áp lực nhĩ phải tăng tương đương, hồi lưu và CO không tăng [2,3].

Nguyên nhân tiền gánh không phù hợp

Tiền gánh hữu hiệu thấp

Chảy máu, mất dịch tiêu hóa/thận/da, giảm nhập.
Giãn tĩnh mạch trong sepsis, phản vệ hoặc thuốc.
Tăng áp lực lồng ngực, PEEP cao hoặc auto-PEEP làm giảm chênh áp hồi lưu.
Tắc nghẽn hồi lưu/tống máu: chèn ép tim, tràn khí áp lực, thuyên tắc phổi nguy cơ cao.

Áp lực đổ đầy cao nhưng dòng máu không đủ

Suy RV/LV, hở van nặng, rối loạn compliance hoặc chèn ép.
Thở máy/PEEP làm tăng áp lực đo được mà không phản ánh áp lực xuyên thành.
Quá tải dịch, tăng áp lực ổ bụng và sung huyết tĩnh mạch.

Biểu hiện và red flags

Giảm tiền gánh có thể gây mạch nhanh, hiệu áp hẹp, da lạnh, CRT kéo dài, thiểu niệu và tụt huyết áp. Tuy nhiên các dấu này không đặc hiệu và có thể gặp trong shock tim hoặc phân bố.

Red flags:

chảy máu đang diễn tiến hoặc nghi xuất huyết kín;
sốc kèm tĩnh mạch cổ nổi, RV giãn, giảm oxy: không truyền dịch mù quáng, loại trừ PE/chèn ép/tràn khí;
ran ẩm/B-lines tăng, phù ngoại biên, gan to, CVP tăng sau bolus;
thiểu niệu kèm sung huyết: thêm dịch có thể làm nặng tổn thương thận;
tụt huyết áp trong thở máy với áp lực đỉnh tăng: nghĩ auto-PEEP/tràn khí trước khi quy cho thiếu dịch.

Chẩn đoán: ưu tiên nghiệm pháp động

Nâng chân thụ động (passive leg raising, PLR)

PLR chuyển máu tạm thời từ chi dưới–ổ bụng về lồng ngực và có thể đảo ngược ngay. Thực hiện từ tư thế nửa nằm sang thân nằm ngang, chân nâng; đo thay đổi CO/SV theo thời gian thực trong khoảng 30–90 giây. Meta-analysis cho thấy tăng CO do PLR khoảng ≥10% (ngưỡng tốt nhất 10 ± 2%) dự báo đáp ứng với truyền dịch với độ nhạy 0,85 và độ đặc hiệu 0,91; thay đổi hiệu áp kém nhạy hơn [4].

PLR không nên đánh giá chỉ bằng huyết áp. Kết quả sai khi thao tác không chuẩn, đau/kích động, đo CO chậm hoặc tăng áp lực ổ bụng đáng kể.

Các nghiệm pháp khác

Nghiệm pháp/chỉ số	Khi hữu ích	Hạn chế chính
PPV/SVV	Thở máy kiểm soát, nhịp xoang, VT đủ và điều kiện tim–phổi phù hợp	Tự thở, loạn nhịp, VT thấp, RV failure, compliance thấp, tăng áp lực ổ bụng
End-expiratory occlusion	Thở máy xâm nhập, đo CO/SV đủ nhạy	Cần giữ cuối thở ra đúng kỹ thuật; không phù hợp nếu không hợp tác
Tidal-volume challenge	Có thể làm rõ “vùng xám” PPV/SVV khi VT bảo vệ	Cần protocol, theo dõi áp lực và chống chỉ định tăng VT tạm thời
Mini-fluid challenge	Đo thay đổi SV sau lượng dịch nhỏ	Vẫn đưa dịch vào cơ thể; cần phép đo chính xác
IVC variation	Dữ kiện bổ sung cùng tim–phổi	Không dùng đơn độc; chịu ảnh hưởng thở, RV, áp lực ổ bụng và kỹ thuật

Chỉ dấu tĩnh

CVP thấp hoặc cao có thể góp phần mô tả bối cảnh, dạng sóng và sung huyết, nhưng không dự báo tin cậy đáp ứng dịch. Đừng dùng mục tiêu CVP cố định để quyết định bolus. ESICM vẫn đề nghị đo CVP khi đã có catheter trung tâm, nhưng diễn giải trong đánh giá đa thông số [1].

Quyết định truyền dịch

Chỉ cân nhắc bolus khi đồng thời có:

bằng chứng giảm tưới máu hoặc mục tiêu sinh lý rõ;
khả năng đáp ứng dịch theo test động hoặc bối cảnh cấp cứu thuyết phục;
không có nguy cơ không dung nạp dịch quá lớn;
kế hoạch đo đáp ứng và tiêu chí dừng.

Trong sốc cần hồi sức, dùng tinh thể theo guideline bệnh nguyên; cho lượng nhỏ theo protocol và đánh giá lại ngay. Đáp ứng mong đợi là tăng SV/CO, cải thiện CRT, huyết áp hoặc tưới máu — không phải CVP tăng. Ngừng nếu SV không tăng, áp lực đổ đầy/B-lines tăng, oxy hóa xấu hoặc sung huyết xuất hiện.

Nếu không đáp ứng dịch, tìm giãn mạch, suy co bóp hoặc tắc nghẽn thay vì tiếp tục dịch. Trong septic shock, norepinephrine có thể cần sớm để phục hồi trương lực mạch, đồng thời điều trị nhiễm trùng [5].

Theo dõi và tiên lượng

Ghi rõ loại dịch, lượng, tốc độ, mục tiêu, SV/CO hoặc dấu tưới máu trước–sau và biến cố. Tích lũy dịch dương, tăng cân, phù, giảm oxy hoặc sung huyết cơ quan là dấu phải đánh giá lại chiến lược. Sau giai đoạn hồi sức, chuyển sang tránh tích lũy và giải hồi sức có chọn lọc khi huyết động cho phép; không lợi tiểu chỉ vì “đã truyền nhiều” nếu còn giảm tưới máu.

Khi nào cần nhập viện/hội chẩn?

Sốc, chảy máu, thiểu niệu kèm giảm tưới máu, suy tim/RV hoặc cần test huyết động nâng cao phải nhập viện, thường ICU. Hội chẩn ngoại khoa/chấn thương khi chảy máu; tim mạch khi suy thất/van; hồi sức khi quyết định dịch phức tạp hoặc cần CO monitoring.

Các điểm thực hành quan trọng

Tiền gánh không đồng nghĩa thể tích tuần hoàn và không thể suy ra từ một CVP.
Đáp ứng dịch không đồng nghĩa “cần truyền dịch”.
Luôn đánh giá cả khả năng đáp ứng và dung nạp dịch.
Ưu tiên nghiệm pháp động; ESICM 2025 không khuyến khích chỉ dấu tĩnh dùng đơn độc [1].
PLR phải đo CO/SV; tăng khoảng ≥10% là ngưỡng hỗ trợ thường dùng [4].
PPV/SVV chỉ đáng tin khi thỏa điều kiện kỹ thuật.
IVC không phải “thước đo thể tích” độc lập.
Mỗi bolus phải có mục tiêu, đánh giá trước–sau và tiêu chí dừng.
Không đáp ứng dịch là tín hiệu tìm giãn mạch, suy tim hoặc tắc nghẽn.
Sung huyết tĩnh mạch có thể gây tổn thương cơ quan dù huyết áp thấp.

Tài liệu tham khảo

Monnet X, Messina A, Greco M, et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med. 2025;51(11):1971-2012. doi:10.1007/s00134-025-08137-z. PMID:41236566. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41236566/
Magder S. Volume and its relationship to cardiac output and venous return. Crit Care. 2016;20(1):271. doi:10.1186/s13054-016-1438-7. PMID:27613307. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27613307/
Persichini R, Lai C, Teboul JL, Adda I, Guérin L, Monnet X. Venous return and mean systemic filling pressure: physiology and clinical applications. Crit Care. 2022;26(1):150. doi:10.1186/s13054-022-04024-x. PMID:35610620. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35610620/
Monnet X, Marik P, Teboul JL. Passive leg raising for predicting fluid responsiveness: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2016;42(12):1935-1947. doi:10.1007/s00134-015-4134-1. PMID:26825952. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26825952/
Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247. doi:10.1007/s00134-021-06506-y. PMID:34599691. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34599691/