Mở khí quản ở người lớn cần thông khí kéo dài

Vị trí trong lộ trình: Bài 55/55 — Giải phóng khỏi máy thở.

Mục tiêu thực hành

Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng mở khí quản ở người lớn cần thông khí kéo dài để tách riêng sẵn sàng cai máy, khả năng tự thở, bảo vệ đường thở và hỗ trợ sau rút ống.

Định nghĩa và tổng quan

Mở khí quản (tracheostomy) là tạo đường thở qua thành trước khí quản và đặt canuyn, bằng kỹ thuật phẫu thuật hoặc nong qua da. Trong ICU, chỉ định thường liên quan dự kiến thông khí xâm nhập kéo dài, thất bại cai/rút ống, bảo vệ đường thở kém hoặc cần quản lý tiết đàm lâu dài.

Mở khí quản có thể giảm khoảng chết, tăng thoải mái, hỗ trợ giao tiếp–vận động và giảm nhu cầu an thần ở người phù hợp, nhưng không chữa nguyên nhân cai máy thất bại và không bảo đảm cai máy thành công. Quyết định phải cân bằng tiên lượng, mục tiêu điều trị, nguy cơ thủ thuật và khả năng chăm sóc sau đó.

Dịch tễ, nguyên nhân và yếu tố dự báo

Những bối cảnh thường dẫn đến mở khí quản gồm tổn thương thần kinh nặng, bệnh thần kinh–cơ, chấn thương đa cơ quan, ARDS kéo dài, nhiều lần thất bại rút ống, tắc đường thở trên và nhu cầu hút đàm/bảo vệ đường thở dài hạn. Khả năng dự báo sớm ai thực sự cần thông khí kéo dài còn kém: trong thử nghiệm TracMan, chỉ 44,9% nhóm được phân “mở muộn” thực sự phải mở, cho thấy nguy cơ làm thủ thuật không cần thiết nếu quyết định quá sớm [1].

Sinh lý bệnh và lợi ích tiềm năng

So với ống nội khí quản qua miệng, canuyn mở khí quản ngắn hơn, có thể giảm sức cản và khoảng chết, giúp chăm sóc miệng, hút đàm, giảm an thần và huy động sớm. Tuy nhiên, người bệnh vẫn có thể phụ thuộc máy do yếu cơ hoành, bệnh phổi, suy tim hoặc drive bất thường. Cuff bơm không ngăn hít sặc hoàn toàn; áp lực cuff quá cao gây thiếu máu niêm mạc, loét và hẹp khí quản.

Chỉ định thực hành

• Dự kiến cần thông khí xâm nhập kéo dài sau đánh giá đa chuyên khoa.
• Thất bại cai/rút ống lặp lại, đặc biệt do bảo vệ đường thở hoặc đàm.
• Tắc đường thở trên không thể giải quyết sớm.
• Hôn mê/bệnh thần kinh–cơ cần đường thở lâu dài.
• Cần tối ưu phục hồi, giao tiếp và giảm an thần khi lợi ích vượt nguy cơ.

Không có một ngưỡng “ngày thứ X” bắt buộc. Quyết định nên đánh giá lại hằng ngày dựa trên diễn biến bệnh nguyên, số lần thử tách, dự trữ thần kinh–hô hấp, khả năng hồi phục và mong muốn người bệnh.

Thời điểm: bằng chứng và bất định

Thử nghiệm TracMan so sánh mở trong 4 ngày với sau 10 ngày nếu còn chỉ định không cho thấy cải thiện tử vong 30 ngày hoặc các kết cục chính; khả năng dự đoán thông khí kéo dài hạn chế [1]. Umbrella review 2025 cập nhật 19 thử nghiệm ngẫu nhiên gợi ý mở sớm có thể giảm viêm phổi liên quan thở máy, nhưng không chứng minh giảm tử vong; phần lớn tổng quan có chất lượng rất thấp và phân tích tuần tự cho rằng dữ liệu chưa đủ kết luận chắc chắn [2].

Do định nghĩa “sớm” khác nhau và nhóm bệnh không đồng nhất, ưu tiên quyết định cá thể thay vì mặc định mở sớm cho mọi người bệnh.

Đánh giá trước thủ thuật

Lợi ích–mục tiêu

• Bệnh nguyên và xác suất hồi phục/giải phóng máy.
• Mục tiêu điều trị, chất lượng sống dự kiến và mong muốn đã biết của người bệnh.
• Lợi ích cụ thể mong đợi: giảm an thần, cai máy, hút đàm, bảo vệ đường thở, giao tiếp.

Nguy cơ kỹ thuật

• Giải phẫu cổ khó, béo phì, bướu giáp, mạch bất thường, nhiễm trùng vùng cổ.
• Rối loạn đông máu/giảm tiểu cầu và thuốc chống đông–kháng tiểu cầu.
• PEEP/FiO₂ cao, huyết động không ổn định hoặc tăng áp lực nội sọ.
• Tiền sử phẫu thuật/xạ trị cổ, cột sống cổ không ổn định.

Phần lớn là chống chỉ định tương đối và ảnh hưởng chọn kỹ thuật/nơi làm, không phải lý do tuyệt đối. Chọn mở qua da hay phẫu thuật theo giải phẫu, bệnh nền và kinh nghiệm đội thủ thuật.

Biến chứng và red flags

Sớm

• Chảy máu, thiếu oxy, tụt huyết áp, loạn nhịp.
• Đi sai đường, mất đường thở, tổn thương thành sau khí quản/thực quản.
• Tràn khí màng phổi/trung thất, khí phế thũng dưới da.
• Tắc canuyn do máu/đàm, tuột canuyn sớm khi đường hầm chưa trưởng thành.

Muộn

• Nhiễm trùng lỗ mở, mô hạt, loét do tì đè.
• Hẹp khí quản, mềm khí quản, rò khí quản–thực quản.
• Rò khí quản–động mạch cánh tay đầu (tracheo-innominate fistula): hiếm nhưng tử vong cao.
• Rối loạn nuốt, mất tiếng/giao tiếp và hít sặc.

Red flags cấp cứu: chảy máu đỏ tươi từ lỗ mở/canuyn, kể cả “chảy máu báo hiệu”; khó thông khí, không đưa được catheter hút qua canuyn; SpO₂ giảm đột ngột; khí phế thũng tăng; tuột canuyn sớm; bóng cuff cần bơm thêm liên tục hoặc nghi đi sai đường. Gọi đội đường thở ngay, cho oxy cả mặt và lỗ mở khi giải phẫu chưa rõ, chuẩn bị kiểm soát đường thở theo thuật toán của cơ sở. Không cố đặt lại mù qua đường hầm mới.

Chăm sóc sau mở khí quản

AARC khuyến cáo sử dụng bundle chăm sóc do nhóm có kinh nghiệm phê duyệt, đội mở khí quản đa chuyên khoa và protocol cai/decannulation để giảm biến cố và rút ngắn thời gian đến rút canuyn [3].

Cai máy và rút canuyn

Cai máy qua mở khí quản vẫn cần điều trị bệnh nguyên, tối ưu tải–sức cơ, giảm an thần, phục hồi và thử tự thở theo protocol. Rút canuyn (decannulation) chỉ cân nhắc khi:

• không còn cần thông khí xâm nhập;
• đường thở trên thông;
• tri giác, ho và quản lý đàm đủ;
• nuốt/hít sặc được đánh giá;
• dung nạp xả cuff, speaking valve hoặc bịt canuyn theo protocol;
• có kế hoạch theo dõi và xử trí thất bại.

Không có một protocol decannulation duy nhất được chứng minh tối ưu; dùng quy trình đa chuyên khoa của cơ sở [3].

Thuốc và điều trị kèm

Không có thuốc “cai mở khí quản”. Giảm đau–an thần, kháng sinh, thuốc giãn phế quản, chống đông hoặc lợi tiểu chỉ dùng theo chỉ định bệnh nền. Không dùng kháng sinh thường quy chỉ vì có canuyn hoặc cấy đàm dương tính nếu không có bằng chứng nhiễm trùng. Quản lý chống đông quanh thủ thuật theo nguy cơ huyết khối–chảy máu và protocol chuyên khoa.

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi mỗi ngày nhu cầu máy, mức hỗ trợ, tình trạng cuff, đàm, nuốt, giao tiếp, vận động và biến chứng. Đặt mục tiêu ngày cho giảm hỗ trợ/di động/đánh giá speaking valve. Tiên lượng phụ thuộc bệnh nguyên, chức năng thần kinh, yếu cơ ICU và bệnh đồng mắc hơn bản thân thủ thuật.

Khi nào cần chuyên khoa hoặc chuyển viện?

• Chỉ thực hiện mở khí quản ở nơi có đội hồi sức–gây mê/ngoại khoa hoặc tai mũi họng phù hợp và khả năng cứu hộ đường thở.
• Giải phẫu khó, chảy máu, tắc/tuột canuyn, nghi hẹp/rò: hội chẩn chuyên gia đường thở ngay.
• Cai kéo dài: chuyển đơn vị cai máy/phục hồi chuyên sâu khi ổn định và có hệ thống tiếp nhận.
• Trước xuất viện có canuyn: đào tạo người chăm sóc, kế hoạch thiết bị–hút–oxy, liên hệ cấp cứu và theo dõi chuyên khoa.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Mở khí quản là đường thở hỗ trợ, không điều trị nguyên nhân phụ thuộc máy.
2. Không có “ngày bắt buộc” mở khí quản cho mọi người bệnh.
3. Mở rất sớm không chứng minh giảm tử vong; lợi ích khác còn bất định [1,2].
4. Thảo luận mục tiêu điều trị và khả năng hồi phục trước thủ thuật.
5. Chọn qua da hay phẫu thuật theo giải phẫu, nguy cơ và kinh nghiệm đội.
6. Chảy máu đỏ tươi, tắc hoặc tuột canuyn sớm là cấp cứu đường thở.
7. Không cố đặt lại mù qua đường hầm mới.
8. Cuff không ngăn hít sặc hoàn toàn; kiểm soát áp lực cuff theo protocol.
9. Bundle, đội đa chuyên khoa và protocol decannulation cải thiện chăm sóc [3].
10. Lập kế hoạch cai máy, nuốt, giao tiếp và phục hồi ngay sau thủ thuật.

Tích hợp tại giường

Không diễn giải mở khí quản ở người lớn cần thông khí kéo dài như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.

Câu hỏi tự kiểm tra

Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.

Tài liệu tham khảo

1. Young D, Harrison DA, Cuthbertson BH, Rowan K; TracMan Collaborators. Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial. JAMA. 2013;309(20):2121-2129. doi:10.1001/jama.2013.5154. PMID:23695482. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23695482/
2. Boni A, Tonietto TA, Rihl MF, Viana MV. Early versus late tracheostomy in critically ill patients: an umbrella review of systematic reviews of randomised clinical trials with meta-analyses and trial sequential analysis. BMJ Open Respir Res. 2025;12(1):e002434. doi:10.1136/bmjresp-2024-002434. PMID:40187743. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40187743/
3. Mussa CC, Gomaa D, Rowley DD, Schmidt U, Ginier E, Strickland SL. AARC Clinical Practice Guideline: Management of Adult Patients with Tracheostomy in the Acute Care Setting. Respir Care. 2021;66(1):156-169. doi:10.4187/respcare.08206. PMID:32962998. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32962998/