HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH9 phút đọc

Thất bại sau rút nội khí quản ở người lớn

Vị trí trong lộ trình: Bài 54/55 — Giải phóng khỏi máy thở.

Mục tiêu thực hành

Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng thất bại sau rút nội khí quản ở người lớn để tách riêng sẵn sàng cai máy, khả năng tự thở, bảo vệ đường thở và hỗ trợ sau rút ống.

Định nghĩa và ý nghĩa lâm sàng

Thất bại sau rút nội khí quản thường được định nghĩa là cần tái đặt ống hoặc tử vong trong một cửa sổ sau rút ống có kế hoạch; nghiên cứu dùng 48 giờ, 72 giờ hoặc 7 ngày khác nhau. Vì vậy phải ghi biến cố và thời điểm thay vì áp dụng một định nghĩa duy nhất [1].

Khái niệm này gồm hai cơ chế lớn:

thất bại đường thở: tắc đường thở trên, ho yếu, ứ đàm, hít sặc, mất phản xạ bảo vệ;
thất bại hô hấp–tuần hoàn: suy cơ hô hấp, tái phát bệnh phổi, phù phổi, co thắt, xẹp phổi, tăng CO₂, sepsis hoặc thuyên tắc phổi.

Phân biệt cơ chế rất quan trọng vì tắc đường thở/không bảo vệ đường thở không thể được giải quyết an toàn chỉ bằng HFNC hay NIV.

Hình MVG-F12-03. Các vấn đề thường gặp trong PSV và hướng điều chỉnh. Nguồn: Mastering Ventilator Graphics, trang PDF 64.

Yếu tố nguy cơ

Nguy cơ tăng theo tuổi, bệnh tim/phổi nền, mức độ nặng, viêm phổi, thời gian thở máy, cai khó/kéo dài, nhịp tim và RSBI cao hơn, PaO₂/FiO₂ hoặc Hb thấp hơn, GCS thấp, ho yếu và quản lý tiết đàm kém [1,2]. Không có score đơn lẻ đã được xác nhận đủ rộng; phân tầng phải đa miền.

Các dấu hiệu nguy cơ đường thở trên gồm đặt ống khó/chấn thương, đặt kéo dài, phù mặt–cổ, phẫu thuật cổ, ống lớn và cuff-leak test không có rò ở người nguy cơ cao. Cuff-leak test có độ đặc hiệu cao hơn độ nhạy nên test âm tính không loại trừ phù thanh môn [3].

Hình MVG-F17-02. Bất đồng bộ thì thở ra và bẫy khí. Nguồn: Mastering Ventilator Graphics, trang PDF 96.

Sinh lý bệnh

Sau rút ống, sức cản của ống giảm nhưng người bệnh mất PEEP/pressure support, phải tự xử lý đàm và duy trì đường thở. Dự trữ thấp có thể mất bù do xẹp phổi, tăng tải tim, mệt cơ hoặc hít sặc. Phù thanh môn gây hẹp đường thở biến đổi nhanh; theo định luật dòng chảy, giảm nhỏ đường kính có thể làm sức cản tăng mạnh.

Phòng ngừa theo nguy cơ

Trước rút ống

Xác nhận SBT thành công, bệnh nguyên cải thiện và huyết động ổn.
Đánh giá ho, đàm, nuốt, tri giác và đường thở khó.
Chỉ làm cuff-leak test ở người nguy cơ cao; corticosteroid dự phòng theo protocol nếu không có rò và dự kiến vẫn rút.
Tối ưu dịch, co thắt, đàm, điện giải và giảm an thần.
Chọn hỗ trợ sau rút và chuẩn bị thiết bị trước khi rút.

Hỗ trợ dự phòng ngay sau rút

Hướng dẫn ATS 2026 đề xuất chiến lược theo nguy cơ: HFNC ở người nguy cơ thấp và NIV ở người nguy cơ cao để giảm tái đặt ống; lựa chọn phải xét kiểu suy hô hấp, tăng CO₂, dung nạp và khả năng theo dõi [4]. Đây là hỗ trợ dự phòng, khác với NIV cứu hộ sau khi suy hô hấp đã rõ.

Ở thử nghiệm 641 người bệnh nguy cơ cao (tuổi >65 hoặc bệnh tim/hô hấp mạn), HFNO xen kẽ NIV ngay sau rút giảm tái đặt ống ngày 7 từ 18,2% xuống 11,8% so với HFNO đơn thuần; không thấy khác biệt có ý nghĩa về tử vong ICU [5]. Kết quả không có nghĩa mọi người bệnh phải dùng phối hợp này; cần theo guideline, kiểu nguy cơ và nguồn lực.

Nhận diện sớm

Theo dõi liên tục hoặc rất sát trong giờ đầu, sau đó định kỳ trong 48–72 giờ ở nhóm nguy cơ cao:

nhịp thở, SpO₂ và FiO₂ cần thiết;
công thở, co kéo, khả năng nói, tiếng stridor/khò khè;
mạch, huyết áp, tri giác;
ho, lượng đàm, nuốt và dấu hít sặc;
khí máu khi tăng CO₂, toan hoặc diễn biến không tương xứng;
siêu âm/X-quang, ECG và xét nghiệm theo chẩn đoán nghi ngờ.

Chẩn đoán nguyên nhân

Thời điểm/biểu hiện	Nguyên nhân ưu tiên	Đánh giá nhanh
Ngay, stridor	Phù thanh môn, liệt dây thanh, tắc đường thở	Khám, siêu âm/nội soi khi không trì hoãn xử trí, gọi đường thở
Ngay, ứ đàm/ho yếu	Nút đàm, mất bảo vệ, hít sặc	Hút, siêu âm/X-quang, nội soi khi phù hợp
Khó thở–tăng HA–ran ẩm	Phù phổi/WIPO	Siêu âm tim–phổi, ECG, biomarker theo bối cảnh
Khò khè/tăng CO₂	COPD/hen, mệt cơ	Khí máu, khám, đáp ứng giãn phế quản
Thiếu oxy muộn	Viêm phổi, xẹp phổi, thuyên tắc phổi, quá tải dịch	Hình ảnh và xét nghiệm theo xác suất trước test
Sốt/sốc	Sepsis hoặc ổ nhiễm chưa kiểm soát	Cấy, lactate, tìm ổ và điều trị sớm

Điều trị

Ổn định ban đầu

Cho oxy phù hợp, tư thế, hút đàm và gọi hỗ trợ. HFNC có thể cải thiện oxy hóa/công thở; NIV phù hợp hơn khi cần hỗ trợ thông khí hoặc áp lực dương và không có chống chỉ định. Tuy nhiên, cả hai không thay thế một đường thở được bảo vệ.

Tái đặt nội khí quản

Tái đặt sớm khi có red flags, không đáp ứng nhanh với xử trí ban đầu hoặc không thể bảo vệ đường thở. Chuẩn bị theo chiến lược đường thở khó, tiền oxy hóa và huyết động. Tránh nhiều lần đặt thất bại; gọi chuyên gia sớm.

NIV cứu hộ: bằng chứng chưa thống nhất

Hướng dẫn ERS/ATS 2017 khuyến cáo không dùng NIV để điều trị thường quy suy hô hấp sau rút ống vì các thử nghiệm cũ gợi ý trì hoãn tái đặt ống và tăng hại; ngoại lệ có thể tồn tại ở nhóm COPD/tăng CO₂ được chọn lọc, tại ICU theo dõi sát [6]. Phân tích hậu kiểm năm 2025 không thấy tăng rõ tử vong bệnh viện khi NIV cứu hộ đi kèm tiêu chí tái đặt ống định trước, nhưng tỷ lệ NIV thất bại là 58% và tác giả yêu cầu thử nghiệm ngẫu nhiên xác nhận [7].

Do đó, thực hành an toàn hiện nay là: ưu tiên NIV dự phòng ở nhóm nguy cơ thích hợp; nếu suy hô hấp đã hình thành, chỉ thử NIV cứu hộ ở người chọn lọc, không có chỉ định đặt ống ngay, với giám sát liên tục và tiêu chí thất bại rất rõ. Không để NIV trì hoãn tái đặt ống.

Điều trị nguyên nhân

Phù thanh môn: corticosteroid/khí dung theo protocol, chuẩn bị tái đặt ống; không trì hoãn khi tắc tiến triển.
Co thắt: thuốc giãn phế quản; corticosteroid khi có chỉ định bệnh nền.
Phù phổi: NIV/CPAP nếu phù hợp và còn bảo vệ đường thở, lợi tiểu/giãn mạch theo huyết động và nguyên nhân.
Nút đàm/xẹp phổi: hút, vật lý trị liệu, nội soi khi cần.
Nhiễm trùng/thuyên tắc: điều trị đặc hiệu theo guideline tương ứng.

Theo dõi và tiên lượng

Nếu tái đặt ống, ghi nguyên nhân thất bại và yếu tố có thể phòng tránh; tối ưu trước lần rút kế tiếp. Thất bại lặp lại cần đánh giá cơ hoành, nuốt, đường thở trên, tim–phổi và cân nhắc mở khí quản. Thảo luận mục tiêu điều trị ở người bệnh nặng kéo dài hoặc dự trữ rất thấp.

Khi nào cần nhập ICU/hội chẩn?

Mọi suy hô hấp sau rút ống có nguy cơ tiến triển phải ở ICU hoặc khu vực có khả năng tái đặt ngay. Hội chẩn gây mê/tai mũi họng khi tắc đường thở hoặc đường thở khó; hô hấp/hồi sức khi cần NIV/HFNC; tim mạch khi nghi WIPO/thiếu máu cơ tim; âm ngữ trị liệu/phục hồi khi nuốt–ho kém.

Các điểm thực hành quan trọng

Phân biệt thất bại đường thở với thất bại hô hấp–tuần hoàn.
Ghi cửa sổ và biến cố cụ thể; định nghĩa nghiên cứu không đồng nhất.
Đánh giá nguy cơ và chọn hỗ trợ dự phòng trước rút ống.
ATS 2026 đề xuất HFNC cho nguy cơ thấp, NIV cho nguy cơ cao [4].
Cuff-leak test âm tính không loại trừ phù thanh môn [3].
Stridor tiến triển, giảm tri giác, kiệt sức, sốc hoặc thiếu oxy kháng trị là chỉ định chuẩn bị tái đặt.
NIV dự phòng khác hoàn toàn NIV cứu hộ.
Bằng chứng NIV cứu hộ mới còn chưa đủ thay khuyến cáo thận trọng; tỷ lệ thất bại vẫn cao [6,7].
Không để HFNC/NIV trì hoãn tái đặt ống.

Tích hợp tại giường

Không diễn giải thất bại sau rút nội khí quản ở người lớn như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.

Câu hỏi tự kiểm tra

Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.

Tài liệu tham khảo

Torrini F, Gendreau S, Morel J, et al. Prediction of extubation outcome in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2021;25(1):391. doi:10.1186/s13054-021-03802-3. PMID:34782003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34782003/
Duan J, Zhang X, Song J. Predictive power of extubation failure diagnosed by cough strength: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2021;25(1):357. doi:10.1186/s13054-021-03781-5. PMID:34641973. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34641973/
Kuriyama A, Jackson JL, Kamei J. Performance of the cuff leak test in adults in predicting post-extubation airway complications: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2020;24(1):640. doi:10.1186/s13054-020-03358-8. PMID:33160405. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33160405/
Goel NN, Ferreyro BL, Pitre T, et al. Noninvasive Respiratory Support for Adult Patients with Acute Respiratory Failure. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2026 Jun 29:aamag302. doi:10.1093/ajrccm/aamag302. PMID:42371750. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42371750/
Thille AW, Muller G, Gacouin A, et al. Effect of Postextubation High-Flow Nasal Oxygen With Noninvasive Ventilation vs High-Flow Nasal Oxygen Alone on Reintubation Among Patients at High Risk of Extubation Failure: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;322(15):1465-1475. doi:10.1001/jama.2019.14901. PMID:31577036. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31577036/
Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J. 2017;50(2):1602426. doi:10.1183/13993003.02426-2016. PMID:28860265. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28860265/
Grieco DL, Jaber S, Zakynthinos S, et al. Use of rescue noninvasive ventilation for post-extubation respiratory failure. Crit Care. 2025;29(1):470. doi:10.1186/s13054-025-05689-w. PMID:41188988. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41188988/