Rút nội khí quản có kế hoạch ở người lớn

Vị trí trong lộ trình: Bài 53/55 — Giải phóng khỏi máy thở.

Mục tiêu thực hành

Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng rút nội khí quản có kế hoạch ở người lớn để tách riêng sẵn sàng cai máy, khả năng tự thở, bảo vệ đường thở và hỗ trợ sau rút ống.

Định nghĩa và tổng quan

Rút nội khí quản là loại bỏ ống nội khí quản sau khi xác định người bệnh có khả năng duy trì thông khí–oxy hóa, bảo vệ đường thở và xử lý tiết đàm. Đây là quyết định khác với “vượt qua SBT”: một người có thể tự thở tốt nhưng vẫn thất bại rút ống vì phù thanh môn, ho yếu, nhiều đàm, rối loạn nuốt hoặc giảm tri giác.

Mục tiêu là rút đúng thời điểm, chuẩn bị được hỗ trợ sau rút và kế hoạch tái đặt ống nếu cần. Trì hoãn không lý do làm tăng biến chứng nội khí quản và thở máy; rút quá sớm dẫn đến tái đặt ống, thường liên quan kết cục xấu hơn.

Điều kiện trước rút ống

1. Khả năng thở tự nhiên

Người bệnh đã vượt qua SBT với oxy hóa, huyết động, tri giác và công thở chấp nhận được. Không tăng FiO₂ trong SBT để làm kết quả thuận lợi giả tạo [1].

2. Năng lực đường thở

• Có ho tự phát hoặc ho theo lệnh đủ để tống đàm.
• Lượng/độ quánh đàm và tần suất hút có thể quản lý sau rút.
• Tri giác và phản xạ bảo vệ đường thở đủ theo bệnh nền; đánh giá nuốt khi có nguy cơ.
• Không có bằng chứng tắc đường thở trên đáng kể.

Meta-analysis cho thấy tuổi, bệnh tim/phổi, viêm phổi, thời gian thở máy, chỉ số hô hấp, Hb thấp và GCS thấp liên quan thất bại rút ống; quản lý tiết đàm là miền được ghi nhận nhiều nhất. Tuy nhiên, chưa có một score đa biến chuẩn hóa đủ để quyết định thay bác sĩ [2].

3. Đường thở trên và cuff-leak test

Không làm cuff-leak test thường quy cho mọi người bệnh. ATS/CHEST đề nghị chỉ làm ở người đã đủ tiêu chuẩn rút nhưng nguy cơ cao stridor sau rút, như đặt ống chấn thương/khó, đặt kéo dài, ống lớn, nữ, phù mặt/cổ hoặc phẫu thuật vùng cổ [3].

Test có độ đặc hiệu cao hơn độ nhạy: meta-analysis ghi nhận độ nhạy 0,62 và độ đặc hiệu 0,87 đối với tắc đường thở sau rút. Vì vậy, không có rò làm tăng lo ngại, còn có rò không loại trừ hoàn toàn phù thanh môn [4]. Ở người nguy cơ cao không có cuff leak, ATS/CHEST đề nghị corticosteroid toàn thân ít nhất 4 giờ trước rút theo protocol; không nhất thiết phải lặp test trước rút [3]. Liều/phác đồ khác nhau giữa nghiên cứu, nên dùng phác đồ ICU đã chuẩn hóa và rà chống chỉ định.

4. Kế hoạch sau rút và tái đặt ống

Phân tầng nguy cơ trước khi rút. Hướng dẫn ATS 2026 đề xuất hỗ trợ theo nguy cơ: HFNC cho nguy cơ thấp và NIV cho nguy cơ cao nhằm giảm tái đặt ống, với lựa chọn cụ thể theo kiểu suy hô hấp, dung nạp và nguồn lực [5]. Đường thở khó cần kế hoạch người thực hiện, thiết bị, thuốc và phương án cứu hộ trước khi rút.

Checklist trước thủ thuật

Kỹ thuật thực hành

Thủ thuật phải theo protocol của cơ sở và do đội có năng lực đường thở thực hiện. Các bước cốt lõi gồm:

1. Tư thế đầu cao, theo dõi liên tục; giải thích và tối ưu giảm đau–hợp tác.
2. Chuẩn bị oxy/hỗ trợ sau rút và đầy đủ dụng cụ tái đặt ống.
3. Hút đàm miệng–hầu và qua ống khi có chỉ định; tiền oxy hóa phù hợp nhưng tránh hyperoxia kéo dài.
4. Xả cuff và rút ống bằng kỹ thuật thống nhất của đơn vị; không thực hiện thao tác không cần thiết gây hút sặc/sang chấn.
5. Đặt ngay thiết bị oxy/HFNC/NIV đã định; đánh giá tiếng nói, stridor, ho, nhịp thở, SpO₂ và tri giác.

Theo dõi sau rút

Theo dõi sát nhất trong những giờ đầu nhưng tiếp tục ít nhất 48–72 giờ ở người nguy cơ cao. Ghi nhịp thở, SpO₂ và FiO₂, công thở, tri giác, ho–đàm, stridor, huyết động và khí máu khi có chỉ định. Tìm nguyên nhân nếu xấu: tắc đường thở trên, ứ đàm/xẹp phổi, phù phổi, co thắt, hít sặc, yếu cơ, tăng CO₂ hoặc sepsis.

Xử trí vấn đề thường gặp

Stridor/phù thanh môn

Cho oxy, gọi chuyên gia đường thở và chuẩn bị tái đặt ống. Corticosteroid có vai trò dự phòng ở nhóm nguy cơ đã xác định; adrenaline khí dung đôi khi được dùng điều trị triệu chứng theo protocol, nhưng bằng chứng ở người lớn hạn chế và không được làm trì hoãn tái đặt ống khi tắc nghẽn tiến triển.

Ứ đàm/xẹp phổi

Tư thế, hút hầu họng, vật lý trị liệu hô hấp và hỗ trợ ho khi thích hợp; đánh giá nội soi phế quản nếu nghi nút đàm lớn và không cải thiện.

Suy hô hấp sau rút

Phân biệt biện pháp dự phòng ngay sau rút với “cứu hộ” khi suy hô hấp đã hình thành. HFNC/NIV dự phòng ở nhóm chọn lọc có bằng chứng; khi có red flags đặt ống, ưu tiên tái đặt ống kịp thời.

Khi nào cần hội chẩn/chăm sóc cao hơn?

• Mọi rút ống sau thở máy xâm nhập nên thực hiện tại ICU/khu vực có khả năng tái đặt ống ngay.
• Đường thở khó hoặc cuff leak bất thường nguy cơ cao: gây mê/tai mũi họng.
• Bệnh thần kinh, nuốt kém, ho yếu: thần kinh, âm ngữ trị liệu/phục hồi chức năng.
• Cần NIV dự phòng, tăng CO₂ mạn hoặc cai khó: hồi sức–hô hấp.

Các điểm thực hành quan trọng

1. SBT thành công là điều kiện quan trọng nhưng chưa đủ để rút ống.
2. Luôn đánh giá ho, đàm, tri giác, nuốt và thông thoáng đường thở.
3. Cuff-leak test chỉ dùng ở người nguy cơ cao stridor, không làm thường quy [3].
4. Test có cuff leak không loại trừ hoàn toàn phù thanh môn [4].
5. Nếu test không rò ở người nguy cơ cao, dùng corticosteroid theo protocol ít nhất 4 giờ trước rút [3].
6. Phân tầng và chuẩn bị HFNC/NIV dự phòng trước, không đợi suy hô hấp mới quyết định [5].
7. Đường thở khó phải có kế hoạch tái đặt ống và cứu hộ cụ thể.
8. Sau rút, theo dõi cả đường thở và hô hấp–tuần hoàn.
9. Không trì hoãn tái đặt ống khi có tắc nghẽn, kiệt sức, giảm tri giác hoặc sốc.

Tích hợp tại giường

Không diễn giải rút nội khí quản có kế hoạch ở người lớn như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.

Câu hỏi tự kiểm tra

Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.

Tài liệu tham khảo

1. Roberts KJ, Goodfellow LT, Battey-Muse CM, et al. AARC Clinical Practice Guideline: Spontaneous Breathing Trials for Liberation From Adult Mechanical Ventilation. Respir Care. 2024;69(7):891-901. doi:10.4187/respcare.11735. PMID:38443142. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38443142/
2. Torrini F, Gendreau S, Morel J, et al. Prediction of extubation outcome in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2021;25(1):391. doi:10.1186/s13054-021-03802-3. PMID:34782003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34782003/
3. Girard TD, Alhazzani W, Kress JP, et al. An Official American Thoracic Society/American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline: Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults. Rehabilitation Protocols, Ventilator Liberation Protocols, and Cuff Leak Tests. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(1):120-133. doi:10.1164/rccm.201610-2075ST. PMID:27762595. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27762595/
4. Kuriyama A, Jackson JL, Kamei J. Performance of the cuff leak test in adults in predicting post-extubation airway complications: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2020;24(1):640. doi:10.1186/s13054-020-03358-8. PMID:33160405. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33160405/
5. Goel NN, Ferreyro BL, Pitre T, et al. Noninvasive Respiratory Support for Adult Patients with Acute Respiratory Failure. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2026 Jun 29:aamag302. doi:10.1093/ajrccm/aamag302. PMID:42371750. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42371750/