HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH9 phút đọc

Cai máy thở thất bại ở người lớn

Vị trí trong lộ trình: Bài 52/55 — Giải phóng khỏi máy thở.

Mục tiêu thực hành

Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng cai máy thở thất bại ở người lớn để tách riêng sẵn sàng cai máy, khả năng tự thở, bảo vệ đường thở và hỗ trợ sau rút ống.

Định nghĩa và tổng quan

Cai máy thất bại thường được dùng cho một trong hai tình huống: không dung nạp thử nghiệm tự thở (SBT), hoặc phải tái lập hỗ trợ thông khí sau một lần tách máy/rút ống. Vì các nghiên cứu dùng cửa sổ 48 giờ, 72 giờ hoặc 7 ngày khác nhau, hồ sơ lâm sàng cần ghi biến cố cụ thể và thời điểm, không chỉ ghi “cai thất bại” [1,2].

Cai máy thất bại không phải là chẩn đoán cuối cùng. Đây là dấu hiệu mất cân bằng giữa tải hô hấp–tuần hoàn và dự trữ của người bệnh, đòi hỏi tìm nguyên nhân có thể đảo ngược. Lặp SBT mà không xác định cơ chế thường chỉ gây mệt và kéo dài thở máy.

Hình MVG-F12-03. Các vấn đề thường gặp trong PSV và hướng điều chỉnh. Nguồn: Mastering Ventilator Graphics, trang PDF 64.

Phân loại diễn tiến

Phân loại WIND bắt đầu từ lần thử tách khỏi máy đầu tiên và có thể áp dụng cả khi không dùng SBT theo cách cổ điển [2]:

Nhóm 1: giải phóng thành công hoặc tử vong trong vòng <24 giờ sau lần thử đầu.
Nhóm 2: quá trình cai kéo dài từ ≥1 ngày đến <7 ngày.
Nhóm 3: quá trình cai kéo dài ≥7 ngày.
“Không bắt đầu cai”: không có lần thử tách máy trước khi kết thúc theo dõi.

Trong nghiên cứu WIND 2.729 người bệnh, thời gian thông khí, nằm ICU và tử vong tăng theo nhóm cai kéo dài; đây là liên quan quan sát, không chứng minh bản thân việc phân nhóm gây tử vong [2].

Hình MVG-F18-01. Cách đếm biến cố để tính chỉ số bất đồng bộ. Nguồn: Mastering Ventilator Graphics, trang PDF 103.

Sinh lý bệnh chính

Khi tự thở, cơ hô hấp phải đáp ứng tải đàn hồi, sức cản, auto-PEEP và nhu cầu thông khí. Đồng thời, áp lực màng phổi âm làm tăng hồi lưu, tăng hậu tải thất trái và nhu cầu oxy cơ tim. Thất bại xảy ra khi một hoặc nhiều hệ không đủ dự trữ:

bơm hô hấp: yếu cơ hoành/ICU-acquired weakness, bệnh thần kinh–cơ;
phổi–đường thở: phù/xẹp phổi, COPD/hen, auto-PEEP, nút đàm, tràn dịch;
tim mạch: phù phổi do cai máy (weaning-induced pulmonary edema, WIPO), thiếu máu cơ tim, loạn nhịp;
drive và chuyển hóa: đau, lo âu, mê sảng, sốt, toan chuyển hóa, tăng sản xuất CO₂;
toàn thân: nhiễm trùng, thiếu máu có triệu chứng, suy dinh dưỡng, rối loạn phosphat/kali/magie, thuốc an thần hoặc corticoid/phong bế cơ kéo dài.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Biểu hiện thường gặp là thở nhanh nông, co kéo, vã mồ hôi, nhịp tim/huyết áp tăng, giảm SpO₂, kích động hoặc giảm tri giác. Khí máu có thể cho thấy tăng PaCO₂ và toan, nhưng không cần chờ khí máu nếu lâm sàng đã mất ổn định.

Red flags cần dừng SBT và xử trí ngay:

đau ngực, thay đổi ST, loạn nhịp nguy hiểm, tụt huyết áp hoặc giảm tưới máu;
giảm oxy đột ngột, mất rì rào phế nang một bên, nghi tràn khí/nút đàm/tuột ống;
thở nghịch thường, kiệt sức, PaCO₂ tăng nhanh hoặc giảm tri giác;
khó thở kèm tăng huyết áp, ran ẩm/B-lines tăng trong SBT: nghĩ WIPO;
sốt, sốc hoặc lactate tăng: đánh giá nhiễm trùng/ổ nhiễm và nguyên nhân sốc;
ho rất yếu, ứ đàm hoặc hít sặc tái diễn: vấn đề đường thở có thể tồn tại dù SBT đạt.

Chẩn đoán nguyên nhân: tiếp cận theo cơ chế

Bước 1: xác minh thất bại thật

Ghi phương thức SBT, mức PSV/PEEP, FiO₂, thời gian, diễn biến mạch–huyết áp–SpO₂–nhịp thở và lý do dừng. Loại trừ lỗi kỹ thuật, cài đặt không phù hợp, thiếu oxy do hệ thống hoặc lo âu do giao tiếp.

Bước 2: đánh giá tại giường có mục tiêu

Cơ chế nghi ngờ	Dữ kiện gợi ý	Cận lâm sàng có ích
Tải phổi/đường thở	Khò khè, thì thở ra dài, đàm, áp lực tăng, auto-PEEP	Đồ thị máy, hút kiểm tra ống, X-quang/siêu âm phổi, khí máu
Yếu cơ hô hấp	Thở nghịch thường, ho yếu, yếu chi, MIP/NIF giảm	Siêu âm hoành hỗ trợ; điện giải; đánh giá thần kinh–cơ khi cần
WIPO/suy tim	Bệnh tim/COPD, tăng HA và khó thở trong SBT, B-lines tăng	Siêu âm tim–phổi trước/trong SBT, ECG, troponin/BNP theo bối cảnh
Nhiễm trùng/chuyển hóa	Sốt, toan, nhu cầu thông khí cao, mê sảng	Công thức máu, điện giải gồm P/Mg/K, chức năng thận, cấy theo chỉ định
An thần/thần kinh	Drive thấp, không hợp tác, yếu khu trú	Rà thuốc; khám thần kinh; hình ảnh/điện cơ nếu có chỉ định

WIPO cần được nghĩ đến khi thất bại SBT không giải thích được, nhất là có bệnh tim trái hoặc COPD. Chuyển sang tự thở có thể làm tăng tiền tải, hậu tải thất trái và thiếu máu cơ tim. Siêu âm tim–phổi, ECG và biomarker hỗ trợ; không có một test không xâm nhập đơn lẻ là tiêu chuẩn tuyệt đối [3].

Chẩn đoán phân biệt quan trọng

Tắc ống nội khí quản hoặc sự cố mạch máy.
Tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi, xẹp phổi do nút đàm.
Sepsis/sốc chưa kiểm soát.
Cai opioid/benzodiazepine, đau hoặc mê sảng.
Yếu cơ ICU, bệnh lý thần kinh–cơ mới xuất hiện.
Thất bại rút ống do tắc đường thở trên hoặc mất bảo vệ đường thở: khác với thất bại khả năng tự thở.

Điều trị

Ngay khi SBT thất bại

Khôi phục mức hỗ trợ thông khí giúp người bệnh nghỉ và ổn định; điều chỉnh hỗ trợ theo công thở, thể tích khí lưu thông, đồng bộ và bảo vệ phổi. Không để người bệnh tiếp tục “tập” bằng một mức pressure support quá thấp trong tình trạng kiệt sức. Đánh giá nguyên nhân ngay trong hoặc sát thời điểm thất bại vì nhiều dấu hiệu sẽ mất khi quay lại hỗ trợ.

Điều trị theo cơ chế

Tắc nghẽn/auto-PEEP: giãn phế quản khi có chỉ định; làm sạch đàm; kéo dài thời gian thở ra; tránh tần số quá cao và bẫy khí.
Phù/xẹp phổi: tối ưu dịch, lợi tiểu khi quá tải hoặc WIPO; huy động/vật lý trị liệu phù hợp; điều trị nguyên nhân. Không lợi tiểu “thử” cho mọi ca thất bại.
Tim mạch: điều trị thiếu máu cơ tim, loạn nhịp, tăng hậu tải hoặc rối loạn chức năng thất theo cơ chế và huyết động; bằng chứng trực tiếp cho một phác đồ WIPO chuẩn hóa còn hạn chế [3].
Yếu cơ: giảm an thần, tránh phong bế cơ không cần thiết, sửa P/K/Mg, dinh dưỡng hợp lý, vận động–phục hồi sớm. Huấn luyện cơ hít vào có thể tăng MIP, nhưng tác động lên giải phóng máy và kết cục cứng còn chưa chắc chắn.
Drive cao: điều trị đau, sốt, toan, thiếu oxy, mê sảng; không dùng an thần sâu để “chữa” thở nhanh nếu chưa tìm nguyên nhân.
Nhiễm trùng: lấy bệnh phẩm và kháng sinh theo ổ nhiễm, mức độ nặng và kháng thuốc địa phương; kiểm soát ổ nhiễm khi cần.

Sau khi đã sửa yếu tố đảo ngược và cho nghỉ hợp lý, sàng lọc lại hằng ngày và lặp SBT theo protocol [1,4,5]. Ở một số người bệnh tăng CO₂ mạn đã cải thiện bệnh nguyên nhưng thất bại cai xâm nhập, NIV có thể được dùng như chiến lược hỗ trợ chuyển tiếp tại ICU có kinh nghiệm; không áp dụng máy móc cho mọi nguyên nhân.

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi số lần/thời điểm thất bại, thời gian từ lần thử đầu, cân bằng dịch, sức cơ, mức an thần, biến chứng thở máy và mục tiêu điều trị. Nếu quá trình kéo dài ≥7 ngày sau lần thử tách đầu, cần kế hoạch cai kéo dài, phục hồi, dinh dưỡng, giao tiếp với gia đình và cân nhắc mở khí quản theo lợi ích–nguy cơ cá thể [2].

Khi nào cần hội chẩn hoặc chuyển tuyến?

Thất bại SBT lặp lại hoặc cai kéo dài: hồi sức/hô hấp và phục hồi chức năng.
Nghi WIPO/thiếu máu cơ tim/loạn nhịp: tim mạch, siêu âm huyết động.
Yếu cơ không giải thích, giảm phản xạ hoặc yếu khu trú: thần kinh.
Nhiều đàm, bảo vệ đường thở kém hoặc dự kiến thông khí kéo dài: hội chẩn nhóm mở khí quản.
Cơ sở không có khả năng theo dõi thở máy kéo dài: chuyển ICU/trung tâm cai máy sau khi ổn định.

Các điểm thực hành quan trọng

“Cai thất bại” là một biến cố cần tìm nguyên nhân, không phải chẩn đoán cuối cùng.
Ghi rõ thất bại SBT, tái hỗ trợ hay tái đặt ống và cửa sổ thời gian.
Dừng thử và phục hồi hỗ trợ khi có mất ổn định; không tập đến kiệt sức.
Đánh giá người bệnh ngay lúc thất bại để nhận diện cơ chế.
Luôn nghĩ WIPO ở người có bệnh tim/COPD và khó thở–tăng huyết áp trong SBT.
Không dùng một RSBI, MIP hoặc siêu âm hoành đơn độc để quyết định.
Sửa tải hô hấp, tim mạch, an thần, chuyển hóa và yếu cơ song song.
Lặp SBT sau khi nguyên nhân đảo ngược đã được xử lý, thường theo nhịp hằng ngày.
Cai kéo dài cần kế hoạch đa chuyên khoa và thảo luận mục tiêu điều trị.

Tích hợp tại giường

Không diễn giải cai máy thở thất bại ở người lớn như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.

Câu hỏi tự kiểm tra

Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.

Tài liệu tham khảo

Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29(5):1033-1056. doi:10.1183/09031936.00010206. PMID:17470624. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17470624/
Béduneau G, Pham T, Schortgen F, et al. Epidemiology of Weaning Outcome according to a New Definition. The WIND Study. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(6):772-783. doi:10.1164/rccm.201602-0320OC. PMID:27626706. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27626706/
Routsi C, Stanopoulos I, Kokkoris S, Sideris A, Zakynthinos S. Weaning failure of cardiovascular origin: how to suspect, detect and treat—a review of the literature. Ann Intensive Care. 2019;9:6. doi:10.1186/s13613-019-0481-3. PMID:30627804. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30627804/
Roberts KJ, Goodfellow LT, Battey-Muse CM, et al. AARC Clinical Practice Guideline: Spontaneous Breathing Trials for Liberation From Adult Mechanical Ventilation. Respir Care. 2024;69(7):891-901. doi:10.4187/respcare.11735. PMID:38443142. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38443142/
Ha TS, Oh DK, Lee HJ, et al. Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Patients: Korean Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2024;87(4):415-439. doi:10.4046/trd.2024.0039. PMID:38951014. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38951014/