HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH9 phút đọc

Thử nghiệm tự thở ở người lớn

Vị trí trong lộ trình: Bài 50/55 — Giải phóng khỏi máy thở.

Mục tiêu thực hành

Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng thử nghiệm tự thở ở người lớn để tách riêng sẵn sàng cai máy, khả năng tự thở, bảo vệ đường thở và hỗ trợ sau rút ống.

Định nghĩa và ý nghĩa lâm sàng

Thử nghiệm tự thở (spontaneous breathing trial, SBT) là một giai đoạn ngắn giảm hỗ trợ máy thở có kiểm soát để đánh giá liệu người bệnh có duy trì được hô hấp tự nhiên hay không. SBT là phép thử chẩn đoán trung tâm của quá trình giải phóng máy thở, thường kéo dài 30–120 phút tùy protocol và nguy cơ [1,2].

Vượt qua SBT dự báo khả năng tách khỏi hỗ trợ thông khí, nhưng không đánh giá đầy đủ khả năng bảo vệ đường thở. Vì vậy, SBT thành công không tự động dẫn đến rút nội khí quản nếu ho yếu, nhiều đàm, tri giác không phù hợp, nguy cơ tắc đường thở trên hoặc chưa có kế hoạch hỗ trợ sau rút ống.

Hình MVG-F12-02. Dấu hiệu sẵn sàng cai máy khi hỗ trợ áp lực thấp. Nguồn: Mastering Ventilator Graphics, trang PDF 63.

Cơ sở sinh lý

Khi giảm hỗ trợ, cơ hô hấp phải gánh lại tải đàn hồi, sức cản đường thở và thông khí phút. Áp lực lồng ngực âm hơn làm tăng hồi lưu tĩnh mạch và hậu tải thất trái; nhu cầu oxy cơ tim và catecholamine cũng tăng. Do đó, SBT có thể bộc lộ yếu cơ hô hấp, auto-PEEP, phù phổi do cai máy hoặc dự trữ tim mạch kém mà lúc máy hỗ trợ chưa thấy rõ.

Hình MVG-F12-03. Các vấn đề thường gặp trong PSV và hướng điều chỉnh. Nguồn: Mastering Ventilator Graphics, trang PDF 64.

Điều kiện trước SBT

Nên làm SBT khi bệnh nguyên đã cải thiện một phần, oxy hóa chấp nhận được với FiO₂ và PEEP không cao, huyết động ổn định hoặc chỉ cần vận mạch liều thấp không tăng, người bệnh có nhịp tự thở và không có chống chỉ định cần an thần sâu [5]. Không bắt buộc tính RSBI trước SBT; AARC 2024 khuyến cáo có điều kiện rằng RSBI không cần thiết để xác định sẵn sàng thử [1].

Cách thực hiện

Phương thức

Phương thức	Cài đặt thường dùng	Điểm cần nhớ
T-piece	Ngắt hỗ trợ áp lực, cấp oxy qua T-piece	Tạo tải gần với sau rút ống hơn nhưng mất cảnh báo/đồ thị máy thở
PSV thấp	Pressure support khoảng 5–8 cmH₂O, PEEP 0–5 cmH₂O theo protocol	Bù một phần sức cản ống; dễ theo dõi trên máy
CPAP	CPAP/PEEP thấp, không pressure support	Giữ theo dõi máy nhưng không trợ lực hít vào

AARC 2024 cho rằng SBT có thể thực hiện có hoặc không có pressure support (khuyến cáo có điều kiện, độ chắc chắn vừa) [1]. Nghiên cứu TIP-EX ở người bệnh nguy cơ rút ống thất bại cao so sánh PSV 8 cmH₂O, PEEP 0 với T-piece trong 1 giờ không cho thấy khác biệt có ý nghĩa về số ngày không máy thở; kết quả này củng cố việc chọn một phương thức nhất quán theo protocol thay vì xem một cách là bắt buộc [3].

Chuẩn bị và theo dõi

Giải thích cho người bệnh; đặt tư thế đầu cao; hút đàm khi cần, không hút thường quy gây sang chấn.
Ghi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO₂, tri giác, kiểu thở, FiO₂/PEEP và khí máu nền nếu có chỉ định.
Chuyển sang phương thức SBT đã chọn; không tăng FiO₂ trong lúc thử vì có thể che dấu suy giảm oxy hóa [1].
Quan sát liên tục trong những phút đầu, sau đó định kỳ theo protocol; ưu tiên biểu hiện lâm sàng và xu hướng hơn một con số đơn lẻ.
Kết thúc sau thời gian quy định nếu dung nạp; đánh giá đường thở trước quyết định rút ống.

Tiêu chí dung nạp và tiêu chí dừng

Không có bộ tiêu chí tuyệt đối cho mọi ICU. Các dấu hiệu thường dùng để xác định không dung nạp gồm:

khó thở tăng, vã mồ hôi, co kéo cơ hô hấp phụ, thở nghịch thường hoặc kiệt sức;
nhịp thở kéo dài >35 lần/phút hoặc tăng nhanh so với nền;
SpO₂ <90% kéo dài dù FiO₂ không đổi ở mức phù hợp;
nhịp tim >140 lần/phút, tăng/giảm rõ so với nền hoặc xuất hiện loạn nhịp có ý nghĩa;
huyết áp tâm thu <90 hoặc >180 mmHg, hoặc có dấu giảm tưới máu;
đau ngực, thay đổi ST, lú lẫn, kích động hoặc giảm tri giác;
toan hô hấp tiến triển trên khí máu khi có chỉ định lấy mẫu.

Các ngưỡng trên là ví dụ phổ biến trong nghiên cứu và protocol, không thay thế đánh giá cá thể. Không nên tiếp tục đủ “thời gian quy định” nếu đã có mất ổn định.

Diễn giải kết quả

SBT thành công

Người bệnh duy trì trao đổi khí, huyết động, tri giác và kiểu thở chấp nhận được trong thời gian thử. Tiếp theo phải đánh giá:

ho và khả năng tự xử lý đàm;
tri giác và phản xạ bảo vệ đường thở;
nguy cơ phù thanh môn/tắc đường thở trên;
đường thở khó và phương án tái đặt ống;
nguy cơ thất bại sau rút ống và chỉ định HFNC/NIV dự phòng.

Nếu các yếu tố này thuận lợi, nên rút ống không trì hoãn vô lý. Nếu chưa rút, phải ghi rõ lý do.

SBT thất bại

Trả người bệnh về mức hỗ trợ dung nạp được, không để tiếp tục thở gắng sức gây kiệt cơ. Tìm nguyên nhân theo nhóm:

Nhóm	Gợi ý tại giường	Hướng xử trí ban đầu
Tải hô hấp cao	Co thắt, auto-PEEP, nút đàm, xẹp/phù phổi	Giãn phế quản khi chỉ định, hút đàm, chỉnh thời gian thở ra, điều trị phổi
Sức cơ thấp	Yếu toàn thân, ho yếu, MIP thấp, siêu âm hoành bất thường	Giảm an thần, sửa điện giải/dinh dưỡng, vận động–phục hồi, tìm bệnh thần kinh–cơ
Tim mạch	Tăng HA, B-lines tăng, thiếu máu cơ tim, rối loạn chức năng thất trong SBT	Siêu âm tim–phổi, ECG/men tim khi phù hợp, tối ưu tiền/hậu tải theo nguyên nhân
Drive bất thường	Đau, lo âu, sốt, toan chuyển hóa, mê sảng	Điều trị nguyên nhân; tránh chỉ tăng an thần
Khác	Thiếu máu có triệu chứng, nhiễm trùng, rối loạn K/Mg/P	Sửa theo bối cảnh lâm sàng

Sau khi sửa yếu tố đảo ngược và cho cơ hô hấp hồi phục, đánh giá lại; nhiều protocol lặp SBT vào ngày hôm sau. Không có lợi ích trong việc lặp đi lặp lại nhiều SBT gây kiệt sức trong cùng ngày nếu nguyên nhân thất bại chưa được xử lý.

Theo dõi và tiên lượng

Ghi rõ thời điểm, phương thức, cài đặt, thời gian, FiO₂ không đổi, lý do dừng và kết luận. Nếu SBT thất bại lặp lại, đừng chỉ ghi “cai khó”: đánh giá tim–phổi, cơ hoành, tiết đàm, tri giác, thuốc và chuyển hóa. Quá trình cai kéo dài sau lần thử tách máy đầu tiên liên quan kết cục xấu hơn trong nghiên cứu WIND [4].

Khi nào cần hội chẩn/chăm sóc chuyên sâu?

SBT chỉ được tiến hành ở nơi có nhân viên theo dõi và khả năng khôi phục hỗ trợ ngay.
Hội chẩn hồi sức/hô hấp khi thất bại ≥2 lần hoặc nghi yếu cơ hoành, bệnh thần kinh–cơ, auto-PEEP khó kiểm soát.
Hội chẩn tim mạch nếu có bằng chứng thiếu máu cơ tim, rối loạn chức năng thất hoặc phù phổi do cai.
Chuẩn bị chuyên gia đường thở trước rút ống ở người có đường thở khó hoặc cuff-leak test bất thường kèm nguy cơ cao.

Các điểm thực hành quan trọng

SBT là phép thử khả năng thở tự nhiên, không phải phép thử toàn diện khả năng rút ống.
Có thể dùng T-piece, CPAP hoặc PSV thấp theo protocol; AARC chấp nhận SBT có hoặc không có pressure support [1].
Thời gian thường 30–120 phút; 30 phút có thể đủ ở nhiều người bệnh [1,2].
Không tăng FiO₂ trong SBT [1].
Dừng ngay khi có mất ổn định; không cố hoàn tất thời gian.
RSBI không bắt buộc trước SBT và không được dùng đơn độc [1].
Sau SBT thành công, luôn đánh giá ho, đàm, tri giác, đường thở trên và hỗ trợ sau rút ống.
Sau thất bại, phục hồi hỗ trợ, tìm và điều trị nguyên nhân trước lần thử kế tiếp.

Tích hợp tại giường

Không diễn giải thử nghiệm tự thở ở người lớn như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.

Câu hỏi tự kiểm tra

Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.

Tài liệu tham khảo

Roberts KJ, Goodfellow LT, Battey-Muse CM, et al. AARC Clinical Practice Guideline: Spontaneous Breathing Trials for Liberation From Adult Mechanical Ventilation. Respir Care. 2024;69(7):891-901. doi:10.4187/respcare.11735. PMID:38443142. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38443142/
Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29(5):1033-1056. doi:10.1183/09031936.00010206. PMID:17470624. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17470624/
Thille AW, Gacouin A, Coudroy R, et al. Spontaneous-Breathing Trials with Pressure-Support Ventilation or a T-Piece. N Engl J Med. 2022;387(20):1843-1854. doi:10.1056/NEJMoa2209041. PMID:36286317. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36286317/
Béduneau G, Pham T, Schortgen F, et al. Epidemiology of Weaning Outcome according to a New Definition. The WIND Study. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(6):772-783. doi:10.1164/rccm.201602-0320OC. PMID:27626706. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27626706/
Ha TS, Oh DK, Lee HJ, et al. Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Patients: Korean Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2024;87(4):415-439. doi:10.4046/trd.2024.0039. PMID:38951014. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38951014/