NEWBIE ICUTra cứu nhanh
Trang chủ›Thư viện›Thở máy
Thở máy · Cai máy thở

Đánh giá sẵn sàng cai máy thở ở người lớn

Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng đánh giá sẵn sàng cai máy thở ở người lớn để tách riêng sẵn sàng cai máy, khả năng tự thở, bảo vệ đường thở và hỗ trợ sau rút ống.

THỜI GIAN ĐỌC
8phút
CẬP NHẬT
2026-08-24
PHẠM VI
Tham khảo lâm sàng
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH8 phút đọc

Đánh giá sẵn sàng cai máy thở ở người lớn

Vị trí trong lộ trình: Bài 49/55 — Giải phóng khỏi máy thở.

Mục tiêu thực hành

Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng đánh giá sẵn sàng cai máy thở ở người lớn để tách riêng sẵn sàng cai máy, khả năng tự thở, bảo vệ đường thở và hỗ trợ sau rút ống.

Định nghĩa và tổng quan

Đánh giá sẵn sàng cai máy là sàng lọc có hệ thống để xác định người bệnh đang thở máy xâm nhập đã đủ điều kiện bước sang thử nghiệm tự thở (spontaneous breathing trial, SBT) hay chưa. Đây không phải là quyết định rút nội khí quản. Sau khi vượt qua SBT, người bệnh vẫn phải được đánh giá khả năng bảo vệ đường thở, ho–khạc đàm, tri giác, độ thông thoáng đường thở trên và kế hoạch hỗ trợ sau rút ống.

Đánh giá hằng ngày theo quy trình giúp tránh hai sai lầm đối nghịch: thử cai quá sớm gây mệt và thất bại, hoặc trì hoãn không cần thiết làm tăng thời gian an thần, viêm phổi liên quan thở máy, yếu cơ và biến chứng của nội khí quản. AARC 2024 đề nghị tiếp cận chuẩn hóa và, nếu phù hợp, hoàn tất SBT trước buổi trưa mỗi ngày; chất lượng bằng chứng cho thời điểm cụ thể còn rất thấp [1].

Hình MVG-F12-02. Dấu hiệu sẵn sàng cai máy khi hỗ trợ áp lực thấp. Nguồn: Mastering Ventilator Graphics, trang PDF 63.
Hình MVG-F12-02. Dấu hiệu sẵn sàng cai máy khi hỗ trợ áp lực thấp. Nguồn: Mastering Ventilator Graphics, trang PDF 63.

Vì sao người bệnh chưa sẵn sàng?

Các trở ngại thường gặp gồm bệnh nguyên chưa cải thiện, thiếu oxy còn nặng, sốc hoặc thiếu máu cơ tim, an thần sâu, mê sảng, yếu cơ–hoành, quá tải dịch, phù phổi do tim, co thắt phế quản/auto-PEEP, sốt–nhiễm trùng chưa kiểm soát, rối loạn toan–kiềm hoặc điện giải và tăng nhu cầu chuyển hóa.

Về sinh lý bệnh, chuyển từ thông khí áp lực dương sang tự thở làm tăng công hô hấp, tăng hồi lưu tĩnh mạch và hậu tải thất trái, đồng thời buộc cơ hô hấp tự tạo toàn bộ thông khí phút. Một người bệnh ổn khi còn được máy hỗ trợ có thể bộc lộ suy cơ hô hấp hoặc suy tim trong SBT.

Sàng lọc sẵn sàng hằng ngày

Không có một bộ ngưỡng bắt buộc phù hợp cho mọi người bệnh. Hướng dẫn hiện đại xem các mục dưới đây là điều kiện lâm sàng cần cân nhắc, không phải “hàng rào” cứng; quyết định cần dựa trên xu hướng và dự trữ sinh lý [1–3]. Hướng dẫn KSCCM 2024 cũng nhấn mạnh tiếp cận hệ thống nhưng cá thể hóa theo bối cảnh lâm sàng [2].

Miền đánh giáDấu hiệu thuận lợi để tiến hành SBTLưu ý thực hành
Bệnh nguyênNguyên nhân suy hô hấp đã đảo ngược một phần rõ rệtKhông cần chờ X-quang hay mọi xét nghiệm trở về bình thường
Oxy hóaSpO₂ ổn định, thường đạt >90% với FiO₂ khoảng ≤0,40 và PEEP thấp–vừa; một số quy trình dùng PaO₂/FiO₂ >150–200Đây là ngưỡng thường dùng, không phải tiêu chuẩn phổ quát; cá thể hóa ở COPD hoặc thiếu oxy mạn [1–3]
Huyết độngKhông sốc tiến triển, không thiếu máu cơ tim/loạn nhịp mất ổn định; vận mạch không tăng liều và chỉ ở mức thấp nếu còn cầnKhông bắt buộc hoàn toàn không dùng vận mạch; tránh SBT khi tưới máu mô đang xấu
Nhịp tự thởCó khả năng khởi phát nhịp thở và không lệ thuộc phong bế thần kinh–cơKiểm tra nguyên nhân ngưng thở: an thần, kiềm chuyển hóa, tổn thương thần kinh, cài đặt máy
Tri giác–an thầnĐủ tỉnh để hợp tác ở mức cần thiết; giảm đau tốt, an thần không quá sâuHôn mê không phải chống chỉ định tuyệt đối ở mọi bệnh thần kinh, nhưng làm tăng nguy cơ thất bại rút ống
Thông khí/cơ họcpH chấp nhận được theo nền bệnh; công thở và tiết đàm có thể kiểm soátPaCO₂ không cần bình thường ở người tăng CO₂ mạn
Toàn thânNhiệt độ, điện giải, Hb, dịch và dinh dưỡng không gây mất bù rõKhông trì hoãn chỉ để đạt một Hb hoặc albumin “đẹp” khi không có chỉ định riêng

RSBI không bắt buộc để quyết định có làm SBT. AARC 2024 khuyến cáo có điều kiện rằng không cần tính chỉ số thở nhanh nông (rapid shallow breathing index, RSBI) trong sàng lọc sẵn sàng, vì việc chờ đo có thể làm chậm SBT mà không cải thiện chắc chắn kết cục [1].

Cách tiếp cận tại giường

  1. Xác nhận mục tiêu điều trị và kế hoạch đường thở.
  2. Rà bệnh nguyên, diễn biến 24 giờ, X-quang/siêu âm phổi khi có chỉ định và nhu cầu oxy–PEEP.
  3. Đánh giá tưới máu, vận mạch, loạn nhịp, đau ngực và cân bằng dịch.
  4. Thực hiện “đánh thức hằng ngày” hoặc giảm an thần có kiểm soát khi an toàn; điều trị đau trước khi quy lo âu cho thiếu an thần.
  5. Kiểm tra người bệnh có nhịp tự thở, ho, tiết đàm và sức cơ đủ hay không.
  6. Sửa các yếu tố đảo ngược nhanh: sốt, co thắt phế quản, nút đàm, phù phổi, hạ phosphat/kali/magie, toan chuyển hóa, thuốc ức chế thần kinh–cơ.
  7. Nếu đạt sàng lọc, tiến hành SBT theo quy trình của đơn vị; không tăng FiO₂ chỉ để làm cho SBT “đạt” [1].

Nếu chưa đạt sàng lọc

Ghi rõ lý do cụ thể, mục tiêu sửa chữa và thời điểm đánh giá lại; tránh ghi chung chung “còn yếu”. Duy trì thông khí bảo vệ phổi, tối ưu giảm đau–an thần, vận động sớm khi an toàn, chăm sóc đàm nhớt và điều trị bệnh nguyên. Protocol cai máy và phục hồi chức năng có thể rút ngắn quá trình giải phóng máy thở; ATS/CHEST khuyến cáo sử dụng protocol giải phóng máy và phục hồi sớm có cấu trúc, dù mức độ chắc chắn của bằng chứng khác nhau giữa các can thiệp [4].

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi mỗi ca trực: FiO₂/PEEP, nhịp và kiểu thở, công thở, khí máu khi có chỉ định, vận mạch, cân bằng dịch, an thần–mê sảng, sức cơ và lượng/độ quánh đàm. Ghi ngày và kết quả của lần thử tách máy đầu tiên. Phân loại WIND cho thấy thời gian từ lần thử tách máy đầu tiên đến giải phóng thành công liên quan chặt với thời gian nằm ICU và tử vong; càng trì hoãn không rõ nguyên nhân càng cần tìm yếu tố có thể đảo ngược và hội chẩn đa chuyên khoa [5].

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc mức chăm sóc cao hơn?

  • Mọi người bệnh đang thở máy xâm nhập cần được quản lý tại ICU hoặc đơn vị có năng lực tương đương.
  • Hội chẩn hồi sức/hô hấp sớm khi thất bại sàng lọc lặp lại, nghi yếu cơ hoành, bệnh thần kinh–cơ, phù phổi do cai máy hoặc cần chiến lược NIV/HFNC sau rút ống.
  • Hội chẩn tim mạch khi SBT dự kiến có nguy cơ thiếu máu cơ tim, loạn nhịp hoặc suy tim mất bù.
  • Hội chẩn tai mũi họng/ngoại khoa khi đường thở khó, phù thanh môn nguy cơ cao hoặc dự kiến mở khí quản.

Các điểm thực hành quan trọng

  1. Sàng lọc sẵn sàng nên được thực hiện có hệ thống mỗi ngày.
  2. Sẵn sàng làm SBT không đồng nghĩa sẵn sàng rút nội khí quản.
  3. Không có bộ ngưỡng tuyệt đối phù hợp cho mọi người bệnh; xem xu hướng và dự trữ sinh lý.
  4. Không cần RSBI để quyết định có bắt đầu SBT [1].
  5. PaCO₂ không cần bình thường ở người tăng CO₂ mạn; ưu tiên pH và tình trạng lâm sàng.
  6. Không tăng FiO₂ trong SBT để che giấu mất bù [1].
  7. Nếu chưa sẵn sàng, phải ghi nguyên nhân và kế hoạch sửa chữa cụ thể.
  8. Đánh giá đồng thời hô hấp, tim mạch, thần kinh, cơ–hoành và gánh dịch.
  9. Mỗi ngày thở máy thêm phải có một lý do lâm sàng rõ ràng.

Tích hợp tại giường

Không diễn giải đánh giá sẵn sàng cai máy thở ở người lớn như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.

Câu hỏi tự kiểm tra

Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.

Tài liệu tham khảo

  1. Roberts KJ, Goodfellow LT, Battey-Muse CM, et al. AARC Clinical Practice Guideline: Spontaneous Breathing Trials for Liberation From Adult Mechanical Ventilation. Respir Care. 2024;69(7):891-901. doi:10.4187/respcare.11735. PMID:38443142. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38443142/
  2. Ha TS, Oh DK, Lee HJ, et al. Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Patients: Korean Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2024;87(4):415-439. doi:10.4046/trd.2024.0039. PMID:38951014. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38951014/
  3. Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29(5):1033-1056. doi:10.1183/09031936.00010206. PMID:17470624. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17470624/
  4. Girard TD, Alhazzani W, Kress JP, et al. An Official American Thoracic Society/American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline: Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults. Rehabilitation Protocols, Ventilator Liberation Protocols, and Cuff Leak Tests. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(1):120-133. doi:10.1164/rccm.201610-2075ST. PMID:27762595. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27762595/
  5. Béduneau G, Pham T, Schortgen F, et al. Epidemiology of Weaning Outcome according to a New Definition. The WIND Study. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(6):772-783. doi:10.1164/rccm.201602-0320OC. PMID:27626706. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27626706/