Hỗ trợ hô hấp và thở máy trong thai kỳ

Vị trí trong lộ trình: Bài 48/55 — Thông khí theo kiểu hình bệnh lý.

Mục tiêu thực hành

Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng hỗ trợ hô hấp và thở máy trong thai kỳ để cá thể hóa mục tiêu mà vẫn giữ các nguyên tắc bảo vệ phổi, cơ hoành và huyết động.

Định nghĩa và tổng quan

Suy hô hấp trong thai kỳ có thể do bệnh sản khoa hoặc bệnh nội khoa thông thường. Ưu tiên luôn là ổn định người mẹ; tối ưu oxy hóa, thông khí và huyết động mẹ là biện pháp hồi sức thai hiệu quả nhất. Các nguyên tắc bảo vệ phổi vẫn áp dụng, nhưng phải tính đến dự trữ oxy thấp, nguy cơ đường thở khó–hít sặc, khí máu sinh lý khác và chèn ép động–tĩnh mạch chủ bởi tử cung [1-3].

Bằng chứng thử nghiệm trực tiếp ở thai phụ rất ít. Phần lớn khuyến cáo dựa trên sinh lý, dữ liệu quan sát và ngoại suy từ người không mang thai; cần ghi rõ điều này khi chọn mục tiêu PaCO₂, PEEP, nằm sấp hoặc thời điểm sinh [1,2].

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân sản khoa gồm phù phổi do tiền sản giật, bệnh cơ tim chu sinh, thuyên tắc ối, nhiễm trùng ối/sepsis, xuất huyết–truyền máu và phù phổi liên quan thuốc/dịch. Nguyên nhân không đặc hiệu gồm viêm phổi, ARDS, hen, thuyên tắc phổi, hít sặc, phù phổi tim và chấn thương [1-3].

Nguy cơ suy hô hấp nặng tăng ở cuối thai kỳ, béo phì/OSA, bệnh tim–phổi nền, đa thai, tiền sản giật, sepsis và quá tải dịch.

Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành

• FRC giảm khoảng 20% và tiêu thụ oxy tăng làm thai phụ giảm SpO₂ nhanh khi ngưng thở [2,3].
• Progesterone tăng thông khí phút, tạo PaCO₂ sinh lý khoảng 27–32 mmHg và kiềm hô hấp bù; PaCO₂ “bình thường” 40 mmHg có thể biểu thị giảm thông khí ở thai phụ [2,3].
• Phù niêm mạc đường thở, ngực to, tăng cân và nguy cơ hít sặc làm đặt ống khó hơn.
• Tử cung lớn làm tăng áp lực ổ bụng/thành ngực; áp lực đường thở có thể cao hơn mà không tương ứng hoàn toàn với stress phổi, nhưng không được mặc định cho phép Pplat cao.
• Nằm ngửa sau giữa thai kỳ có thể giảm hồi lưu tĩnh mạch và tưới máu tử cung.

Đánh giá và chẩn đoán

Đánh giá đồng thời ABC của mẹ, tuổi thai/khả năng sống của thai, tim thai khi kết quả sẽ thay đổi xử trí, tiền sản giật, xuất huyết và nguyên nhân hô hấp. Không trì hoãn X-quang, CT hoặc siêu âm cần thiết chỉ vì mang thai; dùng che chắn và protocol giảm liều khi phù hợp [3].

Ghi khí máu, lactate, ECG, siêu âm tim–phổi, công thức máu, chức năng gan thận, protein niệu và xét nghiệm căn nguyên. PaCO₂ phải so với sinh lý thai kỳ, không với khoảng người không mang thai.

Oxy, HFNO và NIV

Tư thế đầu cao, tránh nằm ngửa hoàn toàn và dịch chuyển tử cung sang trái khi cần. HFNO hoặc NIV có thể tránh đặt ống ở trường hợp chọn lọc, nhưng NIV tăng nguy cơ hít sặc; chỉ dùng khi tỉnh, bảo vệ đường thở, huyết động ổn và nguyên nhân có khả năng đảo ngược nhanh [1,3]. Không để thử NIV trì hoãn đặt nội khí quản khi mẹ hoặc thai xấu.

Chuẩn bị đặt nội khí quản

• Gọi sớm gây mê/đường thở khó và sản khoa–sơ sinh.
• Tư thế ramped/head-up, nghiêng trái hoặc dịch chuyển tử cung bằng tay tùy tuổi thai.
• Tiền oxy hóa tối đa; chuẩn bị video laryngoscope, ống nhỏ hơn nếu phù nề và kế hoạch cứu hộ.
• Thực hiện khởi mê nhanh có kiểm soát theo nguy cơ hít sặc và huyết động; chuẩn bị thuốc vận mạch.
• Xác nhận ống bằng capnography và cố định chắc, vì phù/di chuyển làm tăng nguy cơ tuột ống.

Thông khí xâm nhập

PaCO₂: điểm còn chưa thống nhất

Tổng quan cuối thai kỳ 2026 đề xuất duy trì PaCO₂ gần khoảng sinh lý thai kỳ và tránh permissive hypercapnia do lo ngại toan thai [1]. Ngược lại, tổng quan Critical Care Clinics 2024 nhấn mạnh mục tiêu chính xác chưa rõ và một mức tăng CO₂ có thể được dung nạp [2]. Thực hành hợp lý là không ép PaCO₂ về 28–32 bằng VT/áp lực gây hại; chọn mức thấp nhất đạt được an toàn, theo dõi pH mẹ, huyết động, tim thai/khí máu thai nếu có và hội chẩn sản–hồi sức.

ARDS, nằm sấp và biện pháp cứu vãn

ARDS trong thai kỳ vẫn dùng VT thấp, giới hạn Pplat, PEEP cá thể hóa và điều trị nguyên nhân theo guideline ARDS [4]. Nằm sấp có thể thực hiện kể cả cuối thai kỳ tại đội có kinh nghiệm, dùng đệm ngực–chậu để bụng/tử cung không bị ép, cố định đường thở và theo dõi mẹ–thai; semi-prone là lựa chọn khi không dung nạp [1].

Phong bế cơ, thuốc giãn mạch phổi hít hoặc ECMO chỉ dùng theo chỉ định hồi sức chuẩn và đánh giá thai kỳ tại trung tâm chuyên sâu. Dữ liệu thuốc và ECMO trong thai kỳ chủ yếu quan sát; không để lo ngại thai làm trì hoãn cứu sống mẹ.

Điều trị nguyên nhân và thuốc

Điều trị kháng sinh, hen, thuyên tắc phổi, tiền sản giật, phù phổi tim hoặc xuất huyết theo guideline tương ứng và tính an toàn thai kỳ. Tránh quá tải dịch; duy trì tưới máu tử cung. Giảm đau–an thần ở liều thấp nhất đạt mục tiêu nhưng không để đau/kích động gây thiếu oxy hoặc bất đồng bộ. Cần dược lâm sàng/sản khoa khi dùng kéo dài.

Theo dõi mẹ và thai

Theo dõi liên tục SpO₂, huyết áp, ECG, khí máu/CO₂, nước tiểu và cơ học hô hấp. Theo dõi tim thai từ tuổi thai sống được chỉ khi kết quả có thể dẫn đến can thiệp; tần suất do sản khoa quyết định. Khi nằm sấp, vận chuyển hoặc thay PEEP/thuốc vận mạch, đánh giá lại cả huyết động mẹ và thai [1].

Thời điểm sinh

Đặt nội khí quản hoặc ARDS không tự nó là chỉ định chấm dứt thai kỳ. Sinh có thể giảm áp lực ổ bụng nhưng không đảm bảo cải thiện hô hấp, đồng thời tạo nguy cơ phẫu thuật, chảy máu và huyết động. Quyết định dựa vào chỉ định sản khoa, khả năng sống/tình trạng thai, xu hướng mẹ và nguồn lực qua hội chẩn đa chuyên khoa [1,2].

Cai máy và sau rút ống

Đánh giá phù đường thở, nguy cơ tắc nghẽn sau rút, ho/đàm và phong bế cơ tồn dư. Rút ống tư thế đầu cao, chuẩn bị HFNO/NIV khi nguy cơ cao và theo dõi sát vì phù đường thở có thể tồn tại. Tiếp tục dự phòng huyết khối, vận động sớm và đánh giá tâm lý sau ICU.

Khi cần chuyển chuyên khoa hoặc trung tâm cao hơn

Mọi thai phụ cần thở máy nên được chăm sóc tại ICU có sản khoa, gây mê và sơ sinh phối hợp. Chuyển trung tâm mẹ–thai/ECMO khi cần thông khí kéo dài, nằm sấp, thiếu oxy kháng trị, sốc, tiền sản giật nặng hoặc có khả năng phải sinh cấp cứu; bảo đảm tư thế tránh chèn ép chủ–chậu khi vận chuyển.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Hồi sức mẹ là ưu tiên và là cách bảo vệ thai tốt nhất.
2. PaCO₂ khoảng 40 mmHg có thể là giảm thông khí bất thường trong thai kỳ.
3. Tiền oxy hóa kỹ, tư thế ramped/head-up và chuẩn bị đường thở khó.
4. VT tính theo PBW, không theo cân nặng khi mang thai.
5. Thường nhắm SpO₂ ≥94–95%, nhưng mục tiêu phải cân bằng bệnh phổi và tưới máu [1-3].
6. Không ép PaCO₂ về sinh lý thai kỳ bằng thông khí gây VILI.
7. Nằm sấp khả thi nếu đệm tránh ép tử cung và đội ngũ có kinh nghiệm.
8. Không để NIV trì hoãn đặt ống.
9. Thở máy không tự động là chỉ định sinh; quyết định phải đa chuyên khoa.

Tích hợp tại giường

Không diễn giải hỗ trợ hô hấp và thở máy trong thai kỳ như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.

Câu hỏi tự kiểm tra

Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.

Tài liệu tham khảo

1. Williams K, White A, Nana M, Nelson-Piercy C, Camporota L. Managing Respiratory Failure in Late Pregnancy. J Clin Med. 2026;15(9):3449. doi:10.3390/jcm15093449. PMID:42123182. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42123182/
2. Lapinsky SE, Vasquez DN. Acute Respiratory Failure in Pregnancy. Crit Care Clin. 2024;40(2):353-366. doi:10.1016/j.ccc.2024.01.005. PMID:38432700. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38432700/
3. Feuer D, Shivakumar V, Abu-Rmaileh M, Mora A. Clinical approach to respiratory failure in the obstetric patient: a comprehensive clinical review. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2025;38(5):695-702. doi:10.1080/08998280.2025.2506960. PMID:40821480. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40821480/
4. Grasselli G, Calfee CS, Camporota L, et al. ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome: definition, phenotyping and respiratory support strategies. Intensive Care Med. 2023;49(7):727-759. doi:10.1007/s00134-023-07050-7. PMID:37326646. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37326646/