Thở máy ở người bệnh béo phì
Vị trí trong lộ trình: Bài 47/55 — Thông khí theo kiểu hình bệnh lý.
Mục tiêu thực hành
Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng thở máy ở người bệnh béo phì để cá thể hóa mục tiêu mà vẫn giữ các nguyên tắc bảo vệ phổi, cơ hoành và huyết động.
Định nghĩa và tổng quan
Ở người béo phì, mô mỡ thành ngực và bụng làm tăng áp lực màng phổi, giảm thể tích cặn chức năng (FRC), đóng đường thở sớm và xẹp phổi. Kích thước phổi không tăng theo cân nặng thực, vì vậy VT phải tính theo cân nặng dự đoán (PBW) từ giới và chiều cao, không theo cân nặng thực [1,2].
Béo phì làm thời gian ngưng thở an toàn rất ngắn và tăng nguy cơ khó thông khí/đặt ống. Người bệnh có thể cần PEEP cao hơn để chống đóng đường thở, nhưng mức tối ưu chưa chắc chắn và phải cá thể hóa; phần lớn khuyến cáo vẫn ngoại suy từ quần thể ICU chung [1].
Yếu tố nguy cơ và bệnh kèm
Đánh giá ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (OSA), hội chứng giảm thông khí do béo phì (OHS), suy tim/phổi, tăng áp phổi, hạn chế vận động, trào ngược–hít sặc và tiền sử đường thở khó. OHS là béo phì kèm rối loạn hô hấp khi ngủ và PaCO₂ ban ngày ≥45 mmHg sau khi loại trừ nguyên nhân giảm thông khí khác [3].
Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành
- FRC thấp làm dự trữ oxy nhỏ và xẹp phổi nhanh khi nằm ngửa/an thần.
- Áp lực màng phổi cao có thể khiến áp lực đường thở/Pplat cao dù áp lực xuyên phổi không quá mức; vẫn không được bỏ qua nguy cơ căng giãn phổi.
- Đóng đường thở làm PEEP đặt chưa chắc truyền tới phế nang; đáp ứng PEEP khác nhau giữa người bệnh.
- OSA/OHS và opioid làm tăng nguy cơ giảm thông khí, đặc biệt sau rút ống và ban đêm.
Đánh giá trước hỗ trợ hô hấp
Ghi chiều cao thật để tính PBW, BMI, tiền sử CPAP/NIV tại nhà, PaCO₂/bicarbonate nền và dấu OSA/OHS. ATS cho phép dùng bicarbonate huyết thanh <27 mmol/L để loại trừ OHS khi xác suất lâm sàng thấp–trung bình; nếu nghi ngờ cao phải đo khí máu, không dựa bicarbonate đơn độc [3].
Đánh giá đường thở bằng nhiều yếu tố, chuẩn bị video laryngoscope, bougie, kế hoạch cứu hộ và nhân lực. Siêu âm phổi/tim giúp phân biệt xẹp, phù phổi, ARDS và suy tim.
Tiền oxy hóa và đặt nội khí quản
Đặt tư thế ramped/head-up hoặc reverse Trendelenburg, căn thẳng ống tai ngoài với hõm ức khi phù hợp. Tổng quan ICU 2026 khuyến cáo tiền oxy hóa áp lực dương và duy trì NIV từ trước khởi mê đến lúc soi thanh quản ở người béo phì nguy cơ cao; video laryngoscopy nên sẵn sàng [4].
Tiền oxy hóa phải được theo dõi EtO₂ nếu có, tối ưu kín mask và có kế hoạch oxy hóa trong giai đoạn ngưng thở. Chuẩn bị thuốc vận mạch và liều thuốc theo dược lý từng thuốc; không mặc định mọi thuốc dùng cân nặng thực.
NIV và HFNO
NIV/CPAP đặc biệt hữu ích khi OHS/OSA mất bù, phù phổi hoặc suy hô hấp sau mổ; chọn mode theo tăng CO₂ và công thở. Bilevel với tần số dự phòng thường cần khi giảm thông khí, trong khi CPAP phù hợp hơn nếu chủ yếu tắc nghẽn đường thở trên ở người ổn định. Không kéo dài NIV khi mất bảo vệ đường thở, đàm nhiều, sốc hoặc toan xấu.
Thông khí xâm nhập
| Thành phần | Cách tiếp cận |
|---|---|
| VT | 6–8 mL/kg PBW; nếu ARDS dùng chiến lược ARDS và có thể giảm tới 4–6 mL/kg PBW [1] |
| PEEP | Thường cần mức vừa–cao hơn người không béo phì, nhưng chuẩn độ theo oxy hóa, compliance, driving pressure và huyết động; không theo BMI đơn độc [1] |
| Pplat | Diễn giải cùng thành ngực/compliance; nếu có điều kiện, áp lực thực quản hoặc EIT có thể hỗ trợ cá thể hóa [1] |
| FiO₂ | Giảm khi ổn, tránh duy trì FiO₂ cao chỉ để bù xẹp phổi |
| Tư thế | Head-up/reverse Trendelenburg; huy động vận động sớm khi an toàn |
Không thực hiện nghiệm pháp huy động áp lực cao thường quy. Nếu cân nhắc huy động ở xẹp phổi nặng, phải có huyết động ổn, nhân lực theo dõi và đánh giá lợi ích bền sau PEEP; dừng khi tụt huyết áp, quá căng hoặc giảm compliance [1,2].
Theo dõi
Theo dõi khí máu/CO₂ khi OHS, Pplat, driving pressure, tổng PEEP, compliance, huyết áp và dấu xẹp. Cân nhắc áp lực thực quản hoặc điện trở kháng lồng ngực tại trung tâm có kinh nghiệm khi PEEP khó chọn; đây là công cụ hỗ trợ, chưa có bằng chứng kết cục đủ để bắt buộc [1].
Cai máy và rút ống
Thử thở tự nhiên ở tư thế đầu cao. Rút ống khi tỉnh, phong bế thần kinh–cơ đã hồi phục đầy đủ, huyết động ổn và ho/đàm chấp nhận được. Chuẩn bị CPAP/NIV ngay sau rút ống ở người OSA/OHS, tăng CO₂ hoặc nguy cơ thất bại cao; tiếp tục thiết bị PAP tại nhà khi phù hợp [1-3]. Theo dõi sát đêm đầu vì opioid và giấc ngủ làm giảm thông khí.
Người nhập viện vì suy hô hấp nghi OHS có thể được xuất viện với NIV tạm thời đến khi hoàn tất chẩn đoán và chuẩn độ PAP ngoại trú, lý tưởng trong 2–3 tháng theo ATS [3].
Khi cần hội chẩn hoặc chuyển tuyến
Hội chẩn gây mê/đường thở khó trước đặt ống nguy cơ cao, hồi sức–hô hấp khi PEEP khó chuẩn độ hoặc OHS mất bù, và trung tâm giấc ngủ sau ổn định. Chuyển nơi có ICU nếu NIV cần liên tục, toan tiến triển hoặc cơ sở không có khả năng đặt đường thở khó.
Các điểm thực hành quan trọng
- VT luôn theo PBW, không theo cân nặng thực.
- Tư thế ramped/head-up và tiền oxy hóa áp lực dương làm tăng an toàn đặt ống [4].
- PEEP thường cần cao hơn nhưng phải cá thể hóa; không có bảng PEEP theo BMI được xác nhận.
- Pplat cao có thể gồm tải thành ngực, nhưng không được bỏ qua VILI.
- Tìm OHS khi tăng bicarbonate/PaCO₂ hoặc giảm thông khí không giải thích được.
- Oxy không thay thế hỗ trợ thông khí trong OHS.
- Tránh nghiệm pháp huy động áp lực cao thường quy.
- Rút ống tư thế đầu cao và chuẩn bị CPAP/NIV ngay ở người nguy cơ cao.
Tích hợp tại giường
Không diễn giải thở máy ở người bệnh béo phì như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.
Câu hỏi tự kiểm tra
Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.
Tài liệu tham khảo
- Kitisin N, Caroli A, Carvalho Ferreira J, et al. Mechanical ventilation for ICU patient with obesity: current best practices and future directions. Intensive Care Med. 2026;52(5):1051-1065. doi:10.1007/s00134-026-08397-3. PMID:41954744. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41954744/
- De Jong A, Wrigge H, Hedenstierna G, et al. How to ventilate obese patients in the ICU. Intensive Care Med. 2020;46(12):2423-2435. doi:10.1007/s00134-020-06286-x. PMID:33095284. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33095284/
- Mokhlesi B, Masa JF, Brozek JL, et al. Evaluation and Management of Obesity Hypoventilation Syndrome. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(3):e6-e24. doi:10.1164/rccm.201905-1071ST. PMID:31368798. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31368798/
- Russotto V, Casey JD, Myatra SN, et al. Airway management in critically ill patients with obesity. Intensive Care Med. 2026;52(6):1256-1268. doi:10.1007/s00134-026-08454-x. PMID:42126552. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42126552/