Thở máy trong chấn thương sọ não nặng

Vị trí trong lộ trình: Bài 45/55 — Thông khí theo kiểu hình bệnh lý.

Mục tiêu thực hành

Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng thở máy trong chấn thương sọ não nặng để cá thể hóa mục tiêu mà vẫn giữ các nguyên tắc bảo vệ phổi, cơ hoành và huyết động.

Định nghĩa và tổng quan

Ở chấn thương sọ não (traumatic brain injury, TBI) nặng, thở máy nhằm bảo vệ đường thở, tránh thiếu oxy và kiểm soát PaCO₂ để hạn chế tổn thương não thứ phát, đồng thời không gây tổn thương phổi. Mâu thuẫn chính là: tăng CO₂ làm giãn mạch não và có thể tăng áp lực nội sọ (ICP), trong khi giảm CO₂ quá mức gây co mạch và thiếu máu não; PEEP/áp lực lồng ngực có thể ảnh hưởng hồi lưu tĩnh mạch não và huyết động [1].

Đồng thuận ESICM áp dụng chung cho tổn thương não cấp, trong đó có TBI. Bằng chứng trực tiếp còn thấp; quyết định phải tích hợp ICP, áp lực tưới máu não (CPP), khí máu, cơ học phổi và huyết động, không chỉ nhìn một thông số máy [1].

Nguyên nhân cần thông khí và yếu tố nguy cơ

Chỉ định thường do giảm ý thức/mất phản xạ bảo vệ đường thở, rối loạn kiểu thở trung ương, co giật, hít sặc hoặc suy hô hấp kèm theo. Nguy cơ biến chứng phổi tăng bởi hít sặc, viêm phổi, dập phổi, truyền dịch/máu, bất động và viêm hệ thống sau tổn thương não.

Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành

CPP = huyết áp động mạch trung bình − ICP. Hạ huyết áp, thiếu oxy, sốt, co giật, tăng CO₂ hoặc cản trở hồi lưu tĩnh mạch có thể làm tổn thương não thứ phát. PEEP không tự động làm tăng ICP ở mọi người bệnh; tác động phụ thuộc compliance phổi, huyết áp, áp lực nhĩ phải và khả năng bù trừ nội sọ. Vì vậy không đặt PEEP bằng 0 theo phản xạ, cũng không tăng PEEP mà không đánh giá đáp ứng não–tim–phổi [1].

Đánh giá ban đầu

• Đánh giá Glasgow, đồng tử, dấu khu trú, co giật và khả năng bảo vệ đường thở.
• CT não/cột sống cổ và xử trí ngoại thần kinh theo chỉ định; không trì hoãn ổn định đường thở–huyết động.
• Ghi khí máu, SpO₂, EtCO₂ nhưng nhớ chênh PaCO₂–EtCO₂ có thể thay đổi.
• Khi có monitor ICP: theo dõi ICP, CPP và đáp ứng với hút đàm, tư thế, PEEP, PaCO₂ và an thần.
• Đánh giá dập phổi, hít sặc, ARDS, tràn khí và nguyên nhân thiếu oxy khác.

Mục tiêu khí máu và tưới máu não

ESICM khuyến cáo PaO₂ 80–120 mmHg ở tổn thương não cấp và PaCO₂ 35–45 mmHg khi không có tăng ICP có ý nghĩa [1]. Tránh cả thiếu oxy và tăng oxy quá mức kéo dài. EtCO₂ hữu ích để theo dõi xu hướng nhưng cần hiệu chuẩn với khí máu.

Tăng thông khí chỉ là biện pháp ngắn hạn khi có dấu thoát vị trong lúc triển khai điều trị ICP quyết định; không dùng giảm PaCO₂ dự phòng kéo dài vì nguy cơ thiếu máu não [1,2]. BTF khuyến cáo điều trị ICP >22 mmHg và nhắm CPP 60–70 mmHg, cá thể hóa theo tự điều hòa và tránh cố đẩy CPP >70 bằng dịch/thuốc vận mạch vì tăng biến chứng hô hấp [2].

Chiến lược thở máy xâm nhập

Nếu đồng thời có ARDS mà không tăng ICP đáng kể, ESICM khuyến cáo chiến lược bảo vệ phổi. Khi có tăng ICP đáng kể và ARDS, bằng chứng chưa đủ cho một gói cố định; cần monitor não và hội chẩn đa chuyên khoa [1].

Điểm chưa thống nhất: “bảo vệ phổi” ở người bệnh não không ARDS

Phân tích hệ thống 2023 gợi ý các chiến lược VT thấp/PEEP có thể giảm biến chứng phổi nhưng nền bằng chứng chủ yếu quan sát [3]. Thử nghiệm PROLABI 2024 ở 190 người tổn thương não cấp không có ARDS lúc vào nghiên cứu so sánh gói VT 6 mL/kg + PEEP 8 với thông khí quy ước; nhóm “bảo vệ” có kết cục gộp ngày 28 và tử vong cao hơn, nhưng nghiên cứu dừng sớm và không đủ để kết luận một thành phần riêng lẻ gây hại [4]. Vì vậy không áp dụng máy móc “VT 6 + PEEP 8” cho mọi TBI; chọn từng thông số theo cơ học phổi, PaCO₂, ICP/CPP và huyết động.

An thần, hút đàm và điều trị não song song

• Giảm đau trước, an thần đủ để tránh ho/kích động/bất đồng bộ làm tăng ICP; đánh giá ngắt an thần theo an toàn thần kinh.
• Giữ đầu/cổ thẳng, tránh sốt, hạ natri, co giật và hạ huyết áp; điều trị ICP theo protocol ngoại thần kinh.
• Hút đàm chỉ khi cần, tiền oxy hóa hợp lý, thao tác ngắn và theo dõi ICP/CPP; tránh hút sâu lặp lại không chỉ định.
• Phong bế cơ có thể che khám thần kinh; chỉ dùng khi lợi ích về thông khí/ICP vượt nguy cơ và phải có an thần đầy đủ.
• Dự phòng VAP, huyết khối và loét; lựa chọn thời điểm theo nguy cơ chảy máu nội sọ.

Nằm sấp và biện pháp cứu vãn

Nằm sấp có thể cân nhắc khi TBI kèm ARDS vừa–nặng và ICP ổn/được theo dõi; dữ liệu còn hạn chế. Chuẩn bị cố định đường thở, monitor não và tránh chèn ép tĩnh mạch cổ. Quyết định ECMO hoặc biện pháp cứu vãn phải tại trung tâm có hồi sức thần kinh và hô hấp.

Cai máy và rút ống

Hoàn thành thử thở tự nhiên là cần nhưng chưa đủ. Quyết định rút ống phải đánh giá mức tỉnh, ho, nuốt, lượng/độ đặc đàm và khả năng bảo vệ đường thở; Glasgow đơn lẻ không nên là tiêu chí duy nhất. Meta-analysis cho thấy ho và nuốt còn tốt liên quan khả năng rút ống thành công hơn [5]. Cân nhắc mở khí quản khi dự kiến bảo vệ đường thở/thông khí kéo dài, nhưng thời điểm phải cá thể hóa.

Khi cần hội chẩn hoặc chuyển tuyến

Chuyển trung tâm ngoại thần kinh–hồi sức thần kinh khi có khối choán chỗ, ICP khó kiểm soát, cần monitor ICP/phẫu thuật hoặc xung đột não–phổi phức tạp. Hội chẩn hô hấp/ECMO sớm khi ARDS kháng trị.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Ưu tiên tránh thiếu oxy và tụt huyết áp ngay từ đặt ống.
2. Khi không tăng ICP, nhắm PaCO₂ 35–45 và PaO₂ 80–120 mmHg [1].
3. Không tăng thông khí dự phòng; chỉ dùng ngắn hạn khi thoát vị trong lúc điều trị quyết định.
4. PEEP không bị cấm trong TBI; chuẩn độ bằng ICP, CPP, MAP và cơ học phổi.
5. Không áp dụng một gói VT–PEEP cố định cho mọi TBI sau kết quả PROLABI [4].
6. Tăng ICP sau thay đổi máy phải đánh giá cả PaCO₂, huyết động và hồi lưu tĩnh mạch.
7. Hút đàm, ho và bất đồng bộ có thể làm tăng ICP.
8. Rút ống dựa vào ho, nuốt, đàm và bảo vệ đường thở, không dựa GCS đơn độc.

Tích hợp tại giường

Không diễn giải thở máy trong chấn thương sọ não nặng như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.

Câu hỏi tự kiểm tra

Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.

Tài liệu tham khảo

1. Robba C, Poole D, McNett M, et al. Mechanical ventilation in patients with acute brain injury: recommendations of the European Society of Intensive Care Medicine consensus. Intensive Care Med. 2020;46(12):2397-2410. doi:10.1007/s00134-020-06283-0. PMID:33175276. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33175276/
2. Carney N, Totten AM, O'Reilly C, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017;80(1):6-15. doi:10.1227/NEU.0000000000001432. PMID:27654000. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27654000/
3. Asehnoune K, Rooze P, Robba C, et al. Mechanical ventilation in patients with acute brain injury: a systematic review with meta-analysis. Crit Care. 2023;27(1):221. doi:10.1186/s13054-023-04509-3. PMID:37280579. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37280579/
4. Mascia L, Fanelli V, Mistretta A, et al. Lung-Protective Mechanical Ventilation in Patients with Severe Acute Brain Injury: A Multicenter Randomized Clinical Trial (PROLABI). Am J Respir Crit Care Med. 2024;210(9):1123-1131. doi:10.1164/rccm.202402-0375OC. PMID:39288368. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39288368/
5. Taran S, Angeloni N, Pinto R, et al. Prognostic Factors Associated With Extubation Failure in Acutely Brain-Injured Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med. 2023;51(3):401-412. doi:10.1097/CCM.0000000000005769. PMID:36583622. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36583622/