Hỗ trợ hô hấp và thở máy trong phù phổi cấp do tim

Vị trí trong lộ trình: Bài 44/55 — Thông khí theo kiểu hình bệnh lý.

Mục tiêu thực hành

Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng hỗ trợ hô hấp và thở máy trong phù phổi cấp do tim để cá thể hóa mục tiêu mà vẫn giữ các nguyên tắc bảo vệ phổi, cơ hoành và huyết động.

Định nghĩa và phạm vi

Bài này tập trung vào phù phổi cấp do tim (acute cardiogenic pulmonary edema, ACPE): tăng nhanh áp lực đổ đầy tim trái gây dịch vào mô kẽ/phế nang, giảm compliance và tăng công thở. Nếu phù phổi do tăng tính thấm/ARDS, phải áp dụng chiến lược ARDS thay vì giả định mọi phù phổi đều đáp ứng như suy tim.

Áp lực dương giúp huy động phế nang, giảm công thở, giảm tiền tải và giảm hậu tải thất trái. CPAP hoặc bilevel NIV nên được khởi sớm ở người có suy hô hấp phù hợp, đồng thời điều trị huyết áp và sung huyết; đây không phải biện pháp thay cho điều trị nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp hay nguyên nhân cơ học [1-3].

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Tìm hội chứng vành cấp, cơn tăng huyết áp, rối loạn nhịp nhanh/chậm, hở van cấp, suy thận/quá tải dịch, nhiễm trùng và không tuân thuốc. Bệnh van nặng, suy thất phải, huyết áp thấp và nhồi máu thất phải làm đáp ứng huyết động với áp lực dương khó dự đoán hơn.

Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành

Phế nang ngập dịch tạo shunt và giảm compliance. Áp lực dương tăng áp lực trong lồng ngực, thường có lợi khi thất trái quá tải hậu tải nhưng có thể làm giảm hồi lưu tĩnh mạch và cung lượng tim ở người giảm thể tích, thất phải suy hoặc phụ thuộc tiền tải. Vì vậy phải theo dõi huyết áp và tưới máu ngay sau khởi CPAP/NIV hoặc tăng PEEP.

Biểu hiện và chẩn đoán

Khởi phát thường nhanh với khó thở, thở nhanh, ran ẩm, vã mồ hôi, tăng hoặc giảm huyết áp và thiếu oxy. Siêu âm phổi có B-lines lan tỏa nhưng không tự phân biệt được tim với ARDS; phối hợp siêu âm tim, ECG/troponin, X-quang, BNP/NT-proBNP theo bối cảnh và đáp ứng điều trị.

Chẩn đoán phân biệt quan trọng: ARDS/viêm phổi, COPD/hen, thuyên tắc phổi, tràn khí, xuất huyết phế nang và hở van cấp.

Lựa chọn hỗ trợ hô hấp

Cho oxy khi thiếu oxy, không dùng oxy lưu lượng cao chỉ để đạt SpO₂ 100%. ESC khuyến cáo cân nhắc NIV sớm khi có suy hô hấp với nhịp thở >25/phút và SpO₂ <90%; ERS/ATS khuyến cáo CPAP hoặc bilevel NIV cho suy hô hấp do phù phổi tim [1,2].

Không có một mức áp lực tối ưu cho mọi người. Khởi mức thấp–vừa theo protocol máy, tăng dần để giảm khó thở và cải thiện oxy hóa, đồng thời theo dõi rò, VT, huyết áp và mức chịu đựng. Không trì hoãn đặt nội khí quản nếu lâm sàng xấu.

Thông khí xâm nhập

Sau đặt ống, dùng chiến lược bảo vệ phổi: VT khoảng 6–8 mL/kg PBW, PEEP đủ huy động nhưng chuẩn độ theo huyết áp, compliance và thất phải; giảm FiO₂ khi ổn. Nếu đồng thời thỏa ARDS, chuyển sang protocol ARDS với VT thấp, giới hạn Pplat và chỉ định nằm sấp tương ứng.

Tụt huyết áp sau đặt ống có thể do thuốc khởi mê, giảm tiền tải bởi áp lực dương, thiếu thể tích tương đối, nhồi máu thất phải hoặc PEEP quá cao. Đánh giá bằng lâm sàng/siêu âm thay vì bù dịch theo phản xạ cho mọi người bệnh đang sung huyết.

Điều trị nguyên nhân song song

• Nitrat đặc biệt hữu ích trong ACPE tăng huyết áp nếu không có tụt huyết áp, nhồi máu thất phải hoặc chống chỉ định; chuẩn độ theo huyết áp và protocol [1].
• Lợi tiểu quai tĩnh mạch khi có sung huyết/quá tải dịch; theo dõi nước tiểu, creatinine và điện giải [1].
• Điều trị hội chứng vành cấp, loạn nhịp, hở van cấp, tăng huyết áp hoặc nhiễm trùng theo nguyên nhân.
• Không dùng morphine thường quy vì nguy cơ ức chế hô hấp, tụt huyết áp và kết cục bất lợi trong dữ liệu quan sát [1].
• Tránh truyền dịch không chọn lọc; sốc tim cần chiến lược huyết động và hội chẩn tim mạch.

Theo dõi đáp ứng và thất bại NIV

Trong giờ đầu theo dõi liên tục tri giác, nhịp thở, SpO₂, huyết áp, ECG, mức chịu mask và rò; làm khí máu khi có tăng CO₂/toan hoặc diễn biến nặng. Đáp ứng tốt gồm giảm khó thở/nhịp thở, cải thiện SpO₂ và pH mà không tụt huyết áp. Không chờ khí máu “đẹp” nếu tri giác hoặc huyết động xấu.

Cai hỗ trợ và tiên lượng

Khi huyết áp, sung huyết và công thở cải thiện, giảm FiO₂ trước rồi giảm áp lực; có thể chuyển oxy thường/HFNO. Trước xuất viện cần tối ưu điều trị suy tim, chức năng thận, nguyên nhân khởi phát và kế hoạch theo dõi. Tiên lượng phụ thuộc sốc, hội chứng vành, chức năng thất/van và bệnh nền hơn là loại NIV đã chọn.

Khi cần hội chẩn hoặc chuyển tuyến

Hội chẩn tim mạch–hồi sức ngay khi sốc, hội chứng vành cấp, hở van cấp, loạn nhịp không ổn định, NIV thất bại hoặc cần thở xâm nhập. Chuyển trung tâm có can thiệp tim/phẫu thuật tim/hỗ trợ tuần hoàn khi nghi nguyên nhân cơ học hoặc sốc tim kháng trị.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Xác định phù phổi do tim; ARDS cần chiến lược khác.
2. CPAP hoặc bilevel NIV nên khởi sớm khi ACPE có suy hô hấp và không chống chỉ định [1,2].
3. Theo dõi huyết áp sát vì áp lực dương có thể giảm tiền tải.
4. NIV phải đi cùng nitrat/lợi tiểu và điều trị nguyên nhân, không phải điều trị đơn độc.
5. Không kéo dài NIV khi tri giác, pH, công thở hoặc huyết động xấu.
6. Nếu đặt ống, dùng VT theo PBW và PEEP cá thể hóa.
7. Tụt huyết áp sau đặt ống không đồng nghĩa luôn thiếu dịch.
8. Không dùng morphine thường quy trong suy tim cấp [1].

Tích hợp tại giường

Không diễn giải hỗ trợ hô hấp và thở máy trong phù phổi cấp do tim như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.

Câu hỏi tự kiểm tra

Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.

Tài liệu tham khảo

1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368. PMID:34447992. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34447992/
2. Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J. 2017;50(2):1602426. doi:10.1183/13993003.02426-2016. PMID:28860265. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28860265/
3. Mariani J, Macchia A, Belziti C, et al. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Card Fail. 2011;17(10):850-859. doi:10.1016/j.cardfail.2011.05.010. PMID:21962424. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21962424/