Thở máy trong đợt cấp COPD
Vị trí trong lộ trình: Bài 42/55 — Thông khí theo kiểu hình bệnh lý.
Mục tiêu thực hành
Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng thở máy trong đợt cấp copd để cá thể hóa mục tiêu mà vẫn giữ các nguyên tắc bảo vệ phổi, cơ hoành và huyết động.
Định nghĩa và tổng quan
Đợt cấp COPD có thể gây suy hô hấp tăng CO₂ cấp hoặc cấp trên mạn do tăng sức cản đường thở, bẫy khí, tăng công thở và mệt cơ hô hấp. Hỗ trợ không xâm nhập (non-invasive ventilation, NIV) là lựa chọn đầu tay khi có toan hô hấp nếu không có chống chỉ định; thở máy xâm nhập dành cho thất bại NIV hoặc tình trạng đe dọa tính mạng [1,2].
Mục tiêu cốt lõi khi đã đặt nội khí quản là giảm thông khí phút bắt buộc và kéo dài thời gian thở ra, không cố nhanh chóng “bình thường hóa” PaCO₂. Cài máy quá tích cực dễ làm tăng căng phồng động, auto-PEEP, tụt huyết áp và barotrauma [3,4].
Nguyên nhân thúc đẩy và yếu tố nguy cơ
Tìm nhiễm trùng hô hấp, không tuân trị, suy tim/phù phổi, thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi, thuốc an thần–opioid và rối loạn nhịp. Bẫy khí nặng hơn khi tần số cao, VT lớn, thời gian hít vào dài, co thắt phế quản, đàm tắc hoặc nhu cầu thông khí cao do sốt, đau, toan chuyển hóa.
Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành
Lưu lượng thở ra bị giới hạn nên phổi chưa trở về thể tích cân bằng trước nhịp kế tiếp. Thể tích cuối thở ra và áp lực phế nang tăng, tạo PEEP nội sinh (PEEPi). Người bệnh phải thắng PEEPi trước khi trigger được máy, dẫn đến khó trigger và tăng công thở; ở người thụ động, tăng áp lực lồng ngực làm giảm hồi lưu tĩnh mạch và có thể gây sốc [3,4].
Chẩn đoán và đánh giá mức độ
Khí máu động mạch cần được giải thích so với bicarbonate/nền PaCO₂ nếu biết. Theo ERS/ATS, nên cân nhắc bilevel NIV khi pH ≤7,35, PaCO₂ >45 mmHg và nhịp thở >20–24/phút dù đã điều trị chuẩn; pH càng thấp nguy cơ thất bại càng cao và càng cần nơi có khả năng đặt nội khí quản ngay [2].
Dấu căng phồng động trên máy: lưu lượng thở ra chưa về 0 trước nhịp sau, tổng PEEP cao hơn PEEP đặt, Pplat tăng, khó trigger hoặc huyết áp giảm theo nhịp. Đo PEEPi bằng giữ cuối thở ra chỉ đáng tin khi người bệnh thụ động và không co cơ thở ra.
Hỗ trợ không xâm nhập trước đặt nội khí quản
Cho oxy có kiểm soát, thường nhắm SpO₂ 88–92% trong đợt cấp có nguy cơ giữ CO₂; làm lại khí máu sau khởi trị [1]. Bilevel NIV phải được dùng cùng thuốc giãn phế quản, corticosteroid và xử trí nguyên nhân; đánh giá đáp ứng lâm sàng và khí máu sớm. Không kéo dài NIV khi ý thức, pH, công thở hoặc huyết động xấu dần.
Thông khí xâm nhập: điểm khởi đầu và cách chỉnh
Các giá trị dưới đây là điểm khởi đầu thường dùng, phải chỉnh theo waveform, Pplat, PEEPi, pH và huyết động [3]:
| Thành phần | Cách tiếp cận |
|---|---|
| VT | Khoảng 6–8 mL/kg PBW; giảm nếu Pplat/căng phồng cao |
| Tần số | Thường 8–12/phút lúc đầu, ưu tiên thời gian thở ra hơn PaCO₂ bình thường |
| Lưu lượng hít vào | Dùng lưu lượng tương đối cao để rút ngắn thời gian hít vào; kiểm tra người bệnh có thiếu lưu lượng hay không |
| I:E | Thường cần ≥1:3, đôi khi dài hơn tùy hằng số thời gian và waveform |
| PEEP ngoài | Khởi thấp và chỉnh theo đáp ứng; trong pha hỗ trợ có PEEPi, PEEP ngoài có thể giảm công trigger nhưng phải tránh tăng tổng PEEP |
| Mục tiêu CO₂ | Chấp nhận tăng CO₂ nếu pH và huyết động cho phép; sửa chậm ở người tăng CO₂ mạn |
Trong pha người bệnh trigger, sau khi tối ưu VT, tần số và thời gian thở ra, PEEP ngoài khoảng không quá 70% PEEPi đo khi thụ động thường được đề xuất để giảm tải trigger; đây không phải tỷ lệ cố định cho mọi người bệnh và phải dừng tăng nếu Pplat, tổng PEEP hoặc căng phồng tăng [4].
Điều trị song song
- SABA tác dụng ngắn, thường phối hợp thuốc kháng muscarinic tác dụng ngắn; bảo đảm khí dung đi vào mạch thở đúng kỹ thuật.
- Corticosteroid toàn thân; GOLD 2026 khuyến cáo thời gian điều trị thường không quá 5 ngày, phác đồ hay dùng tương đương prednisone 40 mg/ngày nếu không có lý do chọn đường khác [1].
- Kháng sinh khi có đàm mủ kèm tăng khó thở/tăng lượng đàm hoặc khi cần thông khí, lựa chọn theo nguy cơ vi khuẩn và kháng thuốc địa phương [1].
- Điều chỉnh sốt, đau, toan chuyển hóa và quá tải dịch; các yếu tố này làm tăng nhu cầu thông khí.
- Tránh an thần quá mức nhưng bảo đảm đồng bộ; không dùng phong bế cơ kéo dài nếu không thật cần.
Xử trí tụt huyết áp nghi do auto-PEEP
Ngắt máy ngắn để cho thở ra hoàn toàn có thể vừa chẩn đoán vừa cấp cứu trong tình huống đe dọa tính mạng, đồng thời bóp bóng chậm nếu cần và xử trí nguyên nhân. Sau đó giảm tần số/VT hoặc rút ngắn thời gian hít vào, điều trị co thắt–đàm tắc và đánh giá dịch/huyết động. Không được bỏ sót tràn khí áp lực.
Theo dõi, cai máy và tiên lượng
Theo dõi serial pH/PaCO₂, Pplat, tổng PEEP, waveform thở ra, nhu cầu thuốc giãn phế quản và huyết động. Khi nguyên nhân đảo ngược, giảm an thần, chuyển hỗ trợ, làm thử thở tự nhiên và đánh giá ho–đàm.
Người COPD tăng CO₂ mạn hoặc nguy cơ thất bại rút ống cao thường được lợi từ rút ống trực tiếp sang NIV theo protocol đơn vị. Sau ổn định, đánh giá nhu cầu oxy dài hạn, NIV tại nhà, phục hồi chức năng, kỹ thuật hít và dự phòng đợt cấp [1,2].
Khi cần hội chẩn hoặc chuyển tuyến
Cần hồi sức/hô hấp khi pH giảm, NIV không đáp ứng, cần đặt ống, căng phồng động khó kiểm soát, cai máy thất bại hoặc nghi cần NIV dài hạn. Chuyển nơi có hồi sức hô hấp nếu cơ sở không thể theo dõi NIV liên tục và đặt nội khí quản kịp thời.
Các điểm thực hành quan trọng
- NIV là lựa chọn đầu tay cho đợt cấp COPD có toan hô hấp nếu không có chống chỉ định [1,2].
- Không để NIV trì hoãn đặt nội khí quản khi người bệnh xấu đi.
- Khi thở xâm nhập, ưu tiên thời gian thở ra và giảm căng phồng động hơn PaCO₂ bình thường.
- Dùng PBW để đặt VT; bắt đầu tần số thấp và đọc đường lưu lượng thở ra.
- Ppeak cao do sức cản không đồng nghĩa Pplat cao; phải đo Pplat khi có thể.
- Tụt huyết áp sau đặt ống cần nghĩ ngay auto-PEEP và tràn khí áp lực.
- PEEP ngoài có thể giúp trigger trong COPD nhưng phải chuẩn độ theo tổng PEEP và Pplat [4].
- Cân nhắc rút ống sang NIV ở người nguy cơ cao.
Tích hợp tại giường
Không diễn giải thở máy trong đợt cấp copd như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.
Câu hỏi tự kiểm tra
Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.
Tài liệu tham khảo
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD: 2026 Report. 2026. https://goldcopd.org/2026-gold-report-and-pocket-guide/
- Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J. 2017;50(2):1602426. doi:10.1183/13993003.02426-2016. PMID:28860265. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28860265/
- Demoule A, Brochard L, Dres M, et al. How to ventilate obstructive and asthmatic patients. Intensive Care Med. 2020;46(12):2436-2449. doi:10.1007/s00134-020-06291-0. PMID:33169215. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33169215/
- Jubran A. Setting positive end-expiratory pressure in the severely obstructive patient. Curr Opin Crit Care. 2024;30(1):89-96. doi:10.1097/MCC.0000000000001131. PMID:38085854. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38085854/