Thở máy trong ARDS ở người lớn
Vị trí trong lộ trình: Bài 41/55 — Thông khí theo kiểu hình bệnh lý.
Mục tiêu thực hành
Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng thở máy trong ards ở người lớn để cá thể hóa mục tiêu mà vẫn giữ các nguyên tắc bảo vệ phổi, cơ hoành và huyết động.
Định nghĩa và tổng quan
Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (acute respiratory distress syndrome, ARDS) là tổn thương phổi viêm lan tỏa khởi phát cấp, gây phù phổi tăng tính thấm, giảm thể tích phổi được thông khí và thiếu oxy máu không giải thích hoàn toàn bằng suy tim hoặc quá tải dịch. Định nghĩa toàn cầu 2024 mở rộng chẩn đoán cho người bệnh dùng oxy lưu lượng cao hoặc hỗ trợ không xâm nhập; khi đã đặt nội khí quản, mức độ thiếu oxy vẫn được phân tầng bằng PaO₂/FiO₂ với PEEP tối thiểu theo định nghĩa [1].
Mục tiêu thở máy không chỉ là sửa khí máu mà còn hạn chế tổn thương phổi do máy thở (ventilator-induced lung injury, VILI). Các can thiệp có bằng chứng mạnh nhất là thể tích khí lưu thông thấp theo cân nặng dự đoán (predicted body weight, PBW), giới hạn áp lực hít vào và nằm sấp kéo dài ở ARDS vừa–nặng [2,3].
Dịch tễ, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân thường gặp gồm viêm phổi, sepsis ngoài phổi, hít sặc, chấn thương/dập phổi, viêm tụy và truyền máu. Nguy cơ VILI tăng khi phổi thông khí được rất nhỏ (“baby lung”), VT hoặc áp lực quá cao, đóng–mở phế nang lặp lại, nhịp thở mạnh không kiểm soát và thời gian thở máy kéo dài.
Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành
- Phổi không đồng nhất: vùng xẹp cạnh vùng còn thông khí làm cùng một VT tập trung vào ít mô phổi hơn.
- Shunt và mất huy động gây thiếu oxy; PEEP có thể duy trì phế nang mở nhưng PEEP quá mức gây căng giãn, giảm hồi lưu tĩnh mạch và suy thất phải.
- Drive hô hấp cao có thể tạo áp lực xuyên phổi lớn dù áp lực đường thở nhìn không cao, gây tổn thương phổi do nỗ lực tự thở.
- Vì VT liên quan kích thước phổi chứ không liên quan khối mỡ, phải tính theo PBW từ giới và chiều cao, không dùng cân nặng thực.
Đánh giá trước và trong thở máy
Xác định căn nguyên, thời điểm khởi phát, hình ảnh hai phổi, khí máu và loại trừ phù phổi thủy tĩnh là chủ đạo. Ghi tối thiểu: VT/PBW, PEEP, FiO₂, Pplat sau giữ cuối hít vào ở người bệnh thụ động, tổng PEEP, compliance, driving pressure (Pplat − tổng PEEP), PaO₂/FiO₂, pH/PaCO₂ và huyết động.
Chiến lược thông khí xâm nhập
| Thành phần | Cách tiếp cận thực hành |
|---|---|
| VT | Khởi đầu khoảng 6 mL/kg PBW; điều chỉnh trong khoảng 4–8 mL/kg PBW để đạt giới hạn áp lực và pH chấp nhận được [2,4] |
| Áp lực | Giữ Pplat <30 cmH₂O; theo dõi driving pressure như chỉ dấu bổ sung, không phải mục tiêu độc lập đã được thử nghiệm [2,4] |
| PEEP/FiO₂ | Dùng bảng PEEP/FiO₂ hoặc quy trình đơn vị; cân nhắc PEEP cao hơn ở ARDS vừa–nặng, nhưng đánh giá đồng thời compliance, huyết áp và thất phải [2,3] |
| Oxy | Giảm FiO₂ khi có thể để tránh phơi nhiễm oxy cao kéo dài; chấp nhận mục tiêu oxy hóa theo protocol ICU thay vì cố đạt SpO₂ 100% |
| Tần số/pH | Tăng tần số trong giới hạn không gây auto-PEEP; có thể chấp nhận tăng CO₂ nếu pH và bối cảnh thần kinh–huyết động cho phép |
| Tư thế nằm sấp | ESICM khuyến cáo bắt đầu sớm khi PaO₂/FiO₂ vẫn <150 với PEEP ≥5 sau tối ưu, mỗi phiên ≥16 giờ; ATS khuyến cáo >12 giờ/ngày ở ARDS nặng [2,3] |
| Huy động phế nang | Không thực hiện nghiệm pháp huy động kéo dài, áp lực cao thường quy; ATS khuyến cáo tránh nghiệm pháp huy động kéo dài ở ARDS vừa–nặng [2] |
Sau mỗi thay đổi VT, PEEP hoặc tư thế, đánh giá lại khí máu, Pplat, compliance, huyết áp và dấu quá căng. PEEP “cao hơn” không đồng nghĩa tốt hơn nếu compliance giảm, huyết áp xấu hoặc driving pressure tăng.
Điều trị hỗ trợ và xử trí nguyên nhân
- Điều trị căn nguyên sớm: kháng sinh phù hợp khi nhiễm khuẩn, kiểm soát ổ nhiễm, xử trí hít sặc hoặc nguyên nhân đặc hiệu.
- Sau khi hết sốc, áp dụng chiến lược dịch bảo tồn nếu không có chống chỉ định.
- Giảm đau–an thần vừa đủ để đạt mục tiêu bảo vệ phổi; xử lý đau, sốt, toan chuyển hóa và bất đồng bộ trước khi tăng an thần.
- ATS 2024 gợi ý phong bế thần kinh–cơ ở ARDS nặng giai đoạn sớm; không dùng thường quy cho mọi ARDS và phải kèm an thần đầy đủ, dự phòng biến chứng bất động [2].
- Corticosteroid được ATS gợi ý cho ARDS nhưng phác đồ, thời điểm và nhóm người bệnh còn khác nhau giữa nghiên cứu; quyết định cần theo căn nguyên, chống chỉ định và protocol ICU [2].
Khi oxy hóa hoặc áp lực xấu đi
Kiểm tra theo trình tự: người bệnh và ống nội khí quản → mạch thở/máy → tràn khí hoặc xẹp phổi → nút đàm/co thắt phế quản → phù phổi tiến triển/quá tải dịch → huyết khối phổi/suy thất phải → bất đồng bộ. Không quy mọi giảm oxy cho “ARDS nặng hơn” trước khi loại trừ nguyên nhân có thể đảo ngược.
Theo dõi, cai máy và tiên lượng
Đánh giá hàng ngày mức an thần, khả năng giảm FiO₂/PEEP, cân bằng dịch, sức cơ, mê sảng và điều kiện thử thở tự nhiên. Khi người bệnh còn drive rất cao, giảm hỗ trợ quá sớm có thể làm tăng công thở và tổn thương phổi; ngược lại an thần sâu kéo dài làm chậm cai máy.
Biến chứng cần theo dõi gồm barotrauma, viêm phổi liên quan thở máy, yếu cơ ICU, huyết khối, tổn thương da do nằm sấp và rối loạn nhận thức sau ICU. Tiên lượng phụ thuộc căn nguyên, tuổi, mức suy đa cơ quan và mức độ thiếu oxy hơn là một thông số máy đơn lẻ.
Khi cần chuyển chuyên khoa hoặc trung tâm cao hơn
Hội chẩn hồi sức–hô hấp sớm ở mọi ARDS cần thở máy. Chuyển/trao đổi trung tâm ECMO khi thiếu oxy hoặc toan hô hấp kháng trị dù đã tối ưu VT/PEEP, nằm sấp và điều trị nguyên nhân; không chờ sốc kháng trị hoặc suy đa cơ quan mới liên hệ.
Các điểm thực hành quan trọng
- Tính VT theo PBW từ chiều cao và giới, không theo cân nặng thực.
- Khởi đầu khoảng 6 mL/kg PBW và giữ Pplat <30 cmH₂O [2,4].
- PEEP phải được cá thể hóa bằng oxy hóa, compliance và huyết động.
- ARDS vừa–nặng còn PaO₂/FiO₂ <150 sau tối ưu cần nằm sấp sớm, phiên kéo dài [3].
- Không dùng nghiệm pháp huy động kéo dài áp lực cao thường quy [2].
- Tìm tắc ống, tràn khí, xẹp phổi và suy thất phải khi diễn biến xấu đột ngột.
- An thần và phong bế cơ là công cụ có chỉ định, không thay thế tối ưu máy thở.
- Trao đổi ECMO sớm khi thất bại điều trị chuẩn.
Tích hợp tại giường
Không diễn giải thở máy trong ards ở người lớn như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.
Câu hỏi tự kiểm tra
Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.
Tài liệu tham khảo
- Matthay MA, Arabi Y, Arroliga AC, et al. A New Global Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2024;209(1):37-47. doi:10.1164/rccm.202303-0558WS. PMID:37487152. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37487152/
- Qadir N, Sahetya S, Munshi L, et al. An Update on Management of Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2024;209(1):24-36. doi:10.1164/rccm.202311-2011ST. PMID:38032683. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38032683/
- Grasselli G, Calfee CS, Camporota L, et al. ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome: definition, phenotyping and respiratory support strategies. Intensive Care Med. 2023;49(7):727-759. doi:10.1007/s00134-023-07050-7. PMID:37326646. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37326646/
- Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared with Traditional Tidal Volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2000;342(18):1301-1308. doi:10.1056/NEJM200005043421801. PMID:10793162. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10793162/