Thiếu lưu lượng trên máy thở

Vị trí trong lộ trình: Bài 39/55 — Bất đồng bộ người bệnh–máy thở.

Mục tiêu thực hành

Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng thiếu lưu lượng trên máy thở để gọi đúng pha bất đồng bộ, tìm nguyên nhân và sửa cơ chế trước khi tăng an thần.

Định nghĩa và ý nghĩa lâm sàng

Thiếu lưu lượng (insufficient flow/flow starvation) xảy ra khi lưu lượng hoặc tốc độ pressurization máy cung cấp thấp hơn nhu cầu hít vào tức thời của người bệnh. Đây là bất đồng bộ trong pha cung cấp flow, gây air hunger, tăng công thở, nỗ lực mạnh, kích hoạt kép và có thể làm mất chiến lược bảo vệ phổi [1,2].

Đồng thuận SYNAPsE 2026 công nhận insufficient flow là PVA có ý nghĩa và cho rằng thường có thể nhận diện từ sóng máy, nhưng phải đối chiếu lâm sàng; cùng hình dạng Paw có thể do ho, đàm hoặc sai số cảm biến [1].

Cơ chế và yếu tố nguy cơ

Trong volume control dòng hằng định, flow là biến được đặt nên dễ xảy ra flow starvation. Trong pressure control/support, flow biến đổi theo chênh áp và cơ học; vấn đề thường là pressurization chậm hoặc mức áp lực không đủ, chứ không có một nút “flow” độc lập [2,3].

Nhận diện trên sóng

Volume control, flow hằng định

• Paw thay vì tăng đều bị lõm xuống (“scooping”) trong thì hít vào do người bệnh tạo áp lực âm.
• Flow đặt đạt dạng vuông nhưng vẫn thấp hơn nhu cầu; người bệnh tiếp tục nỗ lực.
• Có thể xuất hiện double trigger khi thời gian/VT không đủ.

Pressure control/pressure support

• Paw lên mục tiêu chậm; rise time dài.
• Flow đầu hít vào thấp, người bệnh co kéo; Paw có thể lõm/không giữ được mục tiêu.
• Mức PS/áp lực thấp hoặc sức cản cao làm VT không đủ.

Không dùng một độ lõm định lượng cố định để chẩn đoán. Xem đồng thời flow, Paw, VT, nỗ lực ngực–bụng và nguyên nhân drive [1,2].

Chẩn đoán phân biệt

Điều trị theo trình tự

1. Đánh giá người bệnh và nguyên nhân drive

Sửa thiếu oxy, toan, sốt, đau, shock, co thắt, đàm, tư thế và lo âu. Tìm thuyên tắc phổi/tràn khí/phù phổi hoặc bệnh tiến triển khi drive tăng mới xuất hiện.

2. Tối ưu flow/pressurization theo mode

• Volume control: tăng peak inspiratory flow hoặc dùng dạng flow giảm dần nếu máy cho phép; sau chỉnh kiểm tra Ppeak, thời gian hít vào, thời gian thở ra và VT.
• Pressure control/pressure support: chỉnh rise time nhanh hơn và mức áp lực phù hợp; tránh overshoot, VT quá cao hoặc cycling sớm.
• Mọi mode: tối ưu trigger để giảm delay và timing để nỗ lực thần kinh khớp hỗ trợ.

Tăng flow trong volume control thường rút ngắn thời gian hít vào và có thể tăng Ppeak do thành phần cản; Ppeak tăng đơn độc không đồng nghĩa Pplat tăng. Phải đo Pplat khi cần [3].

3. Bảo vệ phổi và cơ hoành

Theo dõi VTe/PBW, Pplat, ΔP và tổng VT khi có stacked breaths. Không giải quyết air hunger bằng VT/áp lực cao không giới hạn. Ngược lại, không chấp nhận nỗ lực quá mức chỉ vì VT đặt “đúng”.

4. Giảm đau–an thần và mode nâng cao

Giảm đau theo nguyên nhân, an thần có mục tiêu khi cần. Systematic review cho thấy điều chỉnh mode, VT và PS có thể giảm PVA, nhưng dữ liệu can thiệp không đồng nhất và chưa đủ chứng minh cải thiện tử vong [4]. PAV+/NAVA có thể cải thiện matching ở ca chọn lọc tại đơn vị có kinh nghiệm.

Theo dõi đáp ứng

Ghi hình dạng Paw/flow, rise time/flow đặt, VT/VTe, thời gian hít vào–thở ra, Ppeak/Pplat/ΔP, tần số thật, khí máu, RASS/đau và dấu gắng sức. Thành công là giảm air hunger/nỗ lực mà không tạo VT, Pplat, auto-PEEP hoặc overshoot có hại.

Khi nào cần hội chẩn chuyên sâu

Hội chẩn ICU/hô hấp khi thiếu flow dai dẳng dù đã tối ưu; drive rất cao không giải thích được; ARDS có nguy cơ P-SILI/breath stacking; cần EAdi/Pes; hoặc thay đổi flow/pressure gây auto-PEEP, quá căng hay huyết động xấu.

Các điểm thực hành quan trọng

• Thiếu flow là mismatch tức thời, không chỉ là V̇E thấp.
• Paw lõm trong volume control là dấu gợi ý điển hình nhưng không đặc hiệu tuyệt đối.
• Tìm toan, thiếu oxy, đau, sốt và shock trước khi chỉ tăng hỗ trợ.
• Volume control: chỉnh peak flow/kiểu flow; pressure modes: chỉnh rise time và áp lực.
• Tăng flow có thể tăng Ppeak nhưng không nhất thiết tăng Pplat.
• Theo dõi thời gian thở ra/auto-PEEP sau mọi thay đổi flow.
• Không đánh đổi air hunger bằng VT/áp lực quá mức.
• Cài đặt và an thần phải theo cơ chế; ưu tiên sửa máy/nguyên nhân trước.

Tích hợp tại giường

Không diễn giải thiếu lưu lượng trên máy thở như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.

Câu hỏi tự kiểm tra

Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.

Tài liệu tham khảo

1. Molenaar MA, Nasa P, Damiani LF, et al. Consensus on identifying and ranking ventilator asynchronies in invasively ventilated ICU patients: a modified Delphi study (SYNAPsE). Intensive Care Med. 2026;52:423-433. doi:10.1007/s00134-026-08328-2. https://doi.org/10.1007/s00134-026-08328-2
2. Mirabella L, Cinnella G, Costa R, et al. Patient-Ventilator Asynchronies: Clinical Implications and Practical Solutions. Respir Care. 2020;65(11):1751-1766. doi:10.4187/respcare.07284. PMID:32665426. https://doi.org/10.4187/respcare.07284
3. Hamahata NT, Sato R, Daoud EG. Go with the flow—clinical importance of flow curves during mechanical ventilation: a narrative review. Can J Respir Ther. 2020;56:11-20. doi:10.29390/cjrt-2020-002. PMID:32844110. https://doi.org/10.29390/cjrt-2020-002
4. Kyo M, Shimatani T, Hosokawa K, Taito S, Kataoka Y, Ohshimo S, Shime N. Patient-ventilator asynchrony, impact on clinical outcomes and effectiveness of interventions: a systematic review and meta-analysis. J Intensive Care. 2021;9(1):50. doi:10.1186/s40560-021-00565-5. PMID:34399855. https://doi.org/10.1186/s40560-021-00565-5