Đánh giá áp lực đẩy trên máy thở

Vị trí trong lộ trình: Bài 33/55 — Đọc đồ họa và đo cơ học.

Mục tiêu thực hành

Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng đánh giá áp lực đẩy trên máy thở để đi từ nhận diện hình dạng đến phép đo hợp lệ và hành động theo cơ chế.

Định nghĩa và ý nghĩa lâm sàng

Áp lực đẩy tĩnh của hệ hô hấp (driving pressure, ΔP) là chênh lệch giữa áp lực bình nguyên và PEEP toàn phần:

ΔP = Pplat − PEEP toàn phần = VTe / Crs

Trong điều kiện người bệnh thụ động, ΔP biểu thị áp lực cần để đưa VT vào hệ hô hấp trên mức thể tích cuối thở ra. Nó tích hợp VT với compliance của “kích thước phổi thông khí được”, nhưng vẫn là đại lượng của toàn hệ phổi–thành ngực, không phải áp lực xuyên phổi [1,2].

AARC 2024 gợi ý đánh giá ΔP để phòng tổn thương do máy; đây là khuyến nghị có điều kiện với độ chắc chắn thấp, trong khi khuyến nghị đo Pplat, VT và PEEP/auto-PEEP là mạnh [1]. Vì vậy ΔP bổ sung cho chiến lược bảo vệ phổi, không thay thế các biến khác.

Bằng chứng và mức độ chắc chắn

Phân tích trung gian dữ liệu 3.562 người bệnh ARDS từ chín thử nghiệm cho thấy ΔP là biến thông khí liên quan mạnh nhất với sống còn trong mô hình; lợi ích của thay đổi VT/PEEP chỉ xuất hiện khi làm ΔP giảm [3]. Meta-analysis bảy nghiên cứu gồm 6.062 người bệnh ARDS cũng ghi nhận ΔP cao liên quan tử vong cao hơn, nhưng các nghiên cứu chủ yếu là phân tích thứ cấp/quan sát và có dị hợp [4].

Các dữ liệu này chứng minh liên quan, chưa chứng minh rằng điều trị chỉ nhằm một cut-off ΔP sẽ cải thiện kết cục. Khoảng 13–15 cmH₂O thường xuất hiện trong nghiên cứu, nhưng không phải ngưỡng bắt buộc cho mọi người bệnh, mọi phenotype hay mọi thành ngực [1,4]. Ưu tiên giảm ΔP đến mức thấp hợp lý trong khi vẫn bảo đảm trao đổi khí, huyết động và tránh khử huy động.

Điều kiện và kỹ thuật đo

Điều kiện tối thiểu

• Pplat đo được trong end-inspiratory hold với flow bằng zero.
• PEEP toàn phần đo bằng end-expiratory hold, đặc biệt nếu nghi auto-PEEP.
• Người bệnh thụ động, không ho/co cơ thở ra và không rò đáng kể.
• VT/VTe, mode, PEEP, tư thế và thời điểm được ghi rõ.

Các bước

1. Đo chiều cao và tính PBW; ghi VTe/PBW.
2. Đo Pplat bằng giữ cuối hít vào hợp lệ.
3. Đo PEEP toàn phần bằng giữ cuối thở ra.
4. Tính Pplat − PEEP toàn phần.
5. Tính Crs nếu cần: VTe/ΔP.
6. Lặp lại khi có thay đổi VT/PEEP, tư thế hoặc diễn biến phổi và so trong điều kiện tương đương [1,2].

Ví dụ: Pplat 27 cmH₂O, PEEP đặt 10 nhưng PEEP toàn phần 13 cmH₂O thì ΔP = 14 cmH₂O, không phải 17 cmH₂O.

Diễn giải khi thay đổi VT hoặc PEEP

Thay đổi ΔP sau PEEP là một dấu hiệu sinh lý, không chứng minh trực tiếp huy động hay quá căng; cần kết hợp oxy hóa, huyết động, hình ảnh và các cơ học khác [2,5].

Các bối cảnh làm sai hoặc giới hạn diễn giải

Nỗ lực tự thở

Pplat/ΔP trong pressure support có thể đo được ở ca chọn lọc, nhưng áp lực cơ hô hấp trong occlusion làm hình thái phức tạp. Một cohort ARDS cho thấy ΔP đo trong hỗ trợ liên quan kết cục, song kỹ thuật và diễn giải cần kinh nghiệm; không lấy áp lực hỗ trợ + PEEP làm Pplat [6].

Thành ngực bất thường

Ở béo phì, tăng áp lực ổ bụng hoặc thành ngực cứng, ΔP đường thở có thể cao do tải thành ngực trong khi ΔP xuyên phổi thấp hơn. Ngược lại nỗ lực hít vào mạnh có thể tạo stress phổi cao dù Paw không cao. Cân nhắc đo áp lực thực quản hoặc theo dõi nâng cao tại trung tâm có kinh nghiệm khi kết quả thay đổi quyết định lớn [2,5].

Auto-PEEP và đóng đường thở

Dùng PEEP đặt thay cho PEEP toàn phần sẽ tính ΔP sai. Đóng đường thở/không đồng nhất có thể khiến phép đo toàn cục không đại diện stress vùng.

Tiếp cận khi ΔP cao hoặc tăng dần

1. Xác nhận Pplat, PEEP toàn phần, VTe và tính toán.
2. Giảm VT theo PBW nếu còn khả năng; xử trí kích hoạt kép/breath stacking.
3. Tìm nguyên nhân compliance giảm: tràn khí, xẹp/phù, ARDS tiến triển, dịch màng phổi, đặt ống sâu, bụng chướng.
4. Đánh giá PEEP theo đáp ứng ΔP–oxy hóa–huyết động; không hạ hoặc tăng PEEP mù quáng.
5. Kiểm soát nỗ lực quá mức bằng điều trị đau, sốt, toan, thiếu oxy và tối ưu cài đặt; an thần/phong bế cơ chỉ khi có chỉ định ICU rõ.
6. Hội chẩn ARDS chuyên sâu nếu ΔP/Pplat vẫn cao, thiếu oxy kháng trị hoặc cần nằm sấp/ECMO.

Theo dõi và tiên lượng

Ghi xu hướng ΔP cùng VT/PBW, Pplat, PEEP toàn phần, Crs, cơ học thành ngực, khí máu, nỗ lực và huyết động. ΔP liên quan tiên lượng ở ARDS nhưng không phải thang điểm tiên lượng cá nhân; không dùng một giá trị đơn lẻ để quyết định giới hạn điều trị [3,4].

Các điểm thực hành quan trọng

• ΔP = Pplat − PEEP toàn phần, không mặc định PEEP đặt.
• Phép đo chuẩn nhất khi người bệnh thụ động, zero-flow và không rò.
• ΔP là VT được chuẩn hóa theo compliance của toàn hệ hô hấp.
• Bằng chứng mạnh về liên quan với tử vong, nhưng chưa có cut-off điều trị phổ quát.
• Đánh giá xu hướng và đáp ứng sau thay đổi VT/PEEP có giá trị hơn một số đơn lẻ.
• Không dùng ΔP thay cho VT/PBW, Pplat, oxy hóa và huyết động.
• Thành ngực cứng và nỗ lực tự thở có thể làm diễn giải sai.
• Khi ΔP tăng, xác minh phép đo rồi tìm VT, PEEP, phổi, thành ngực và auto-PEEP.

Tích hợp tại giường

Không diễn giải đánh giá áp lực đẩy trên máy thở như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.

Câu hỏi tự kiểm tra

Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.

Tài liệu tham khảo

1. Goodfellow LT, Miller AG, Varekojis SM, LaVita CJ, Glogowski JT, Hess DR. AARC Clinical Practice Guideline: Patient-Ventilator Assessment. Respir Care. 2024;69(8):1042-1054. doi:10.4187/respcare.12007. PMID:39048148. https://doi.org/10.4187/respcare.12007
2. Gertler R. Respiratory mechanics. Anesthesiol Clin. 2021;39(3):415-440. doi:10.1016/j.anclin.2021.04.003. PMID:34392877. https://doi.org/10.1016/j.anclin.2021.04.003
3. Amato MBP, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8):747-755. doi:10.1056/NEJMsa1410639. PMID:25693014. https://doi.org/10.1056/NEJMsa1410639
4. Aoyama H, Pettenuzzo T, Aoyama K, Pinto R, Englesakis M, Fan E. Association of Driving Pressure With Mortality Among Ventilated Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med. 2018;46(2):300-306. doi:10.1097/CCM.0000000000002838. PMID:29135500. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000002838
5. Henderson WR, Chen L, Amato MBP, Brochard LJ. Fifty Years of Research in ARDS. Respiratory Mechanics in Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017;196(7):822-833. doi:10.1164/rccm.201612-2495CI. PMID:28306327. https://doi.org/10.1164/rccm.201612-2495CI
6. Bellani G, Grassi A, Sosio S, Gatti S, Kavanagh BP, Pesenti A, Foti G. Driving Pressure Is Associated with Outcome during Assisted Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome. Anesthesiology. 2019;131(3):594-604. doi:10.1097/ALN.0000000000002846. PMID:31335543. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000002846