HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH6 phút đọc

Đo PEEP nội sinh (auto-PEEP)

Vị trí trong lộ trình: Bài 32/55 — Đọc đồ họa và đo cơ học.

Mục tiêu thực hành

Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng đo peep nội sinh (auto-peep) để đi từ nhận diện hình dạng đến phép đo hợp lệ và hành động theo cơ chế.

Định nghĩa và ý nghĩa lâm sàng

PEEP nội sinh (intrinsic PEEP, auto-PEEP) là áp lực dương còn lại trong phế nang cuối thì thở ra do hệ hô hấp chưa trở về thể tích cân bằng trước nhịp kế tiếp. Hậu quả là siêu bơm động (dynamic hyperinflation), tăng công trigger, tăng áp lực phổi, giảm hồi lưu tĩnh mạch và nguy cơ tụt huyết áp/barotrauma [1,2].

Ở phép đo tĩnh đơn giản:

auto-PEEP = PEEP toàn phần − PEEP đặt

Tuy nhiên, ở tắc nghẽn không đồng nhất/đóng đường thở, phép occlusion cho một giá trị trung bình của các vùng thông thương với đường thở và có thể đánh giá thấp bẫy khí ở các vùng “chậm” hoặc không thông thương [2,3].

Hình MVG-F07-01. Auto-PEEP khi lưu lượng thở ra chưa về đường nền. Nguồn: Mastering Ventilator Graphics, trang PDF 30.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Cơ chế	Ví dụ
Thời gian thở ra quá ngắn	Tần số cao, thời gian hít vào dài, inverse ratio
Thể tích cần thở ra quá lớn	VT hoặc minute ventilation cao
Tăng sức cản/hằng số thời gian	COPD, hen, đàm, ống nội khí quản nhỏ/gập
Hoạt động thở ra hoặc bất đồng bộ	Kích hoạt kép, nhịp dồn, đau/kích động
Tăng sản xuất CO₂/nhu cầu thông khí	Sốt, toan chuyển hóa, co giật, nuôi dưỡng quá mức

Hình MVG-F07-02. Thủ thuật giữ cuối thở ra để đo PEEP toàn phần. Nguồn: Mastering Ventilator Graphics, trang PDF 32.

Khi nào phải nghi ngờ

Flow thở ra chưa về zero trước nhịp mới.
Khó trigger/nỗ lực không hiệu quả, người bệnh “không bắt được máy”.
Ngực căng, thở ra kéo dài, Ppeak/Pplat hoặc PEEP toàn phần tăng.
Tụt huyết áp sau tăng tần số/VT hoặc sau đặt nội khí quản ở hen/COPD.
Khí máu tăng CO₂ dù minute ventilation đặt cao.
Nhiều nhịp bất đồng bộ hoặc thất bại cai máy không giải thích được.

Flow chưa về zero là dấu hiệu sàng lọc, không cho biết số cmH₂O auto-PEEP [1,4].

Kỹ thuật đo bằng giữ cuối thì thở ra

Điều kiện

Người bệnh phải thụ động trong thời điểm đo, không ho hay co cơ thở ra; mạch không rò đáng kể. Ở người bệnh tự thở, áp lực cơ làm phép đo sai và khó phân biệt; không gây liệt cơ thường quy chỉ để đo.

Các bước

Ghi mode, VT/VTe, tần số, PEEP đặt, thời gian hít vào–thở ra, flow và huyết động.
Quan sát flow thở ra; chọn nhịp ổn định.
Kích hoạt end-expiratory hold theo máy, giữ đến khi áp lực đạt plateau ổn định theo quy trình đơn vị.
Đọc PEEP toàn phần tại plateau.
Tính PEEP toàn phần − PEEP đặt.
Lặp lại nếu có nỗ lực, rò hoặc plateau không ổn định; ghi điều kiện đo [1,2].

Không lấy PEEP cuối nhịp hiển thị thường quy làm PEEP toàn phần nếu chưa occlusion. Không dùng một phép đo toàn cục để loại trừ bẫy khí khu trú.

Phân biệt với các tình trạng khác

Tình trạng	Điểm gợi ý
Tràn khí áp lực	Giảm oxy, tụt huyết áp, phổi bất đối xứng; không giải thích chỉ bằng flow
Tắc ống/đàm	Ppeak tăng, khó luồn catheter hút, Pplat có thể không tăng
Compliance giảm	Pplat tăng dù auto-PEEP không đáng kể
Lỗi van thở ra/mạch	PEEP bất thường không phù hợp bệnh cảnh; kiểm tra thiết bị
Ho/co cơ thở ra	Hold áp lực dao động hoặc tăng giả

Xử trí theo cơ chế

Giảm minute ventilation bắt buộc: thường giảm tần số trước; giảm VT nếu còn trên mục tiêu hoặc áp lực cao.
Kéo dài thời gian thở ra: rút ngắn thời gian hít vào/tăng flow hít vào phù hợp, tránh chu kỳ muộn.
Giảm sức cản: kiểm tra ống, hút đàm, điều trị co thắt; dùng đường kính mạch/ống phù hợp.
Giảm nhu cầu thông khí: xử trí sốt, đau, co giật, toan và tăng drive.
Chấp nhận tăng CO₂ có kiểm soát nếu pH và bệnh cảnh cho phép; không phù hợp với mọi ca, đặc biệt khi cần kiểm soát CO₂ nghiêm ngặt.
PEEP ngoài ở người tự thở: có thể giảm tải ngưỡng trigger khi có flow limitation, nhưng phải chuẩn độ thận trọng trong khi theo dõi PEEP toàn phần, Pplat, VT và huyết động. Không dùng một tỷ lệ auto-PEEP cố định cho mọi người bệnh [2,3].

Mục tiêu là giảm siêu bơm và công thở, không nhất thiết đưa auto-PEEP về zero nếu điều đó đòi hỏi thông khí không đủ hoặc hỗ trợ không phù hợp.

Theo dõi đáp ứng

Ghi flow cuối thở ra, PEEP toàn phần, auto-PEEP, Pplat, VTe, tần số tổng, khí máu, nỗ lực trigger và huyết động trước–sau can thiệp. Cải thiện số đo nhưng pH hoặc ý thức xấu đi có thể cho thấy giảm thông khí quá mức.

Các điểm thực hành quan trọng

Auto-PEEP là hậu quả của thở ra chưa hoàn tất, không đồng nghĩa PEEP đặt cao.
Flow chưa về zero chỉ sàng lọc; occlusion cuối thở ra giúp định lượng.
Phép đo cần người bệnh thụ động và không rò đáng kể.
Dùng PEEP toàn phần khi tính áp lực đẩy/compliance.
Giảm tần số thường là bước hiệu quả để tăng thời gian thở ra.
Không tăng tần số phản xạ để sửa PaCO₂ ở người đang bẫy khí.
PEEP ngoài phải được chuẩn độ, không áp dụng tỷ lệ cứng.
Tụt huyết áp/ngừng tuần hoàn ở hen/COPD phải nghĩ cả siêu bơm động lẫn tràn khí áp lực.

Tích hợp tại giường

Không diễn giải đo peep nội sinh (auto-peep) như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.

Câu hỏi tự kiểm tra

Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.

Tài liệu tham khảo

Goodfellow LT, Miller AG, Varekojis SM, LaVita CJ, Glogowski JT, Hess DR. AARC Clinical Practice Guideline: Patient-Ventilator Assessment. Respir Care. 2024;69(8):1042-1054. doi:10.4187/respcare.12007. PMID:39048148. https://doi.org/10.4187/respcare.12007
Gertler R. Respiratory mechanics. Anesthesiol Clin. 2021;39(3):415-440. doi:10.1016/j.anclin.2021.04.003. PMID:34392877. https://doi.org/10.1016/j.anclin.2021.04.003
Hess DR. Respiratory mechanics in mechanically ventilated patients. Respir Care. 2014;59(11):1773-1794. doi:10.4187/respcare.03410. PMID:25336536. https://doi.org/10.4187/respcare.03410
Hamahata NT, Sato R, Daoud EG. Go with the flow—clinical importance of flow curves during mechanical ventilation: a narrative review. Can J Respir Ther. 2020;56:11-20. doi:10.29390/cjrt-2020-002. PMID:32844110. https://doi.org/10.29390/cjrt-2020-002