Đo áp lực bình nguyên (Pplat)

Vị trí trong lộ trình: Bài 31/55 — Đọc đồ họa và đo cơ học.

Mục tiêu thực hành

Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng đo áp lực bình nguyên (pplat) để đi từ nhận diện hình dạng đến phép đo hợp lệ và hành động theo cơ chế.

Định nghĩa và ý nghĩa lâm sàng

Áp lực bình nguyên (plateau pressure, Pplat) là áp lực đường thở đo trong khoảng tắc cuối thì hít vào, khi lưu lượng đã bằng zero và áp lực đường thở–phế nang có thời gian cân bằng. Pplat phản ánh áp lực đàn hồi cuối hít vào của toàn hệ hô hấp (phổi + thành ngực), không chỉ riêng áp lực phế nang hoặc áp lực xuyên phổi [1,2].

AARC 2024 khuyến nghị mạnh đo Pplat để bảo đảm thông khí bảo vệ phổi [1]. Trong ARDS, guideline ATS/ESICM/SCCM khuyến nghị VT 4–8 mL/kg PBW và giới hạn Pplat <30 cmH₂O [3]. Ngưỡng này là mục tiêu bảo vệ phổi đã được guideline hóa cho ARDS, nhưng việc diễn giải vẫn phải xét thành ngực, PEEP toàn phần, VT và bệnh cảnh.

Các công thức thực hành

Khi người bệnh thụ động và phép đo hợp lệ:

• Áp lực đẩy (ΔP) = Pplat − PEEP toàn phần.
• Compliance tĩnh hệ hô hấp (Crs) = VTe / (Pplat − PEEP toàn phần).
• Trong volume control với flow hằng định, Ppeak − Pplat gần với chênh áp do sức cản.

Phải dùng PEEP toàn phần, không chỉ PEEP đặt, nếu có auto-PEEP [2,4].

Chỉ định đo

• Sau cài đặt máy ban đầu và sau thay đổi VT/PEEP quan trọng.
• ARDS hoặc nguy cơ tổn thương phổi do máy.
• Ppeak tăng hoặc compliance nghi giảm.
• Sau thay đổi tư thế, nằm sấp hoặc diễn biến phổi cấp.
• Khi cần tính Crs/áp lực đẩy hoặc phân biệt tăng sức cản với giảm compliance.

Không cần gây liệt cơ chỉ để đo thường quy; mục tiêu là chọn thời điểm người bệnh thụ động/ổn định và nhận diện phép đo bị nỗ lực làm sai.

Kỹ thuật từng bước

1. Đánh giá an toàn: người bệnh ổn định, không ho/kích động; kiểm tra rò cuff/mạch và báo động.
2. Ghi điều kiện: mode, VT/VTe, PEEP đặt, flow/thời gian hít vào, FiO₂, tư thế và thuốc an thần.
3. Thực hiện end-inspiratory hold: thường giữ khoảng 0,5–2 giây theo máy và quy trình; không kéo dài không cần thiết [2].
4. Xác nhận zero-flow: sóng flow phải về zero trong đoạn giữ.
5. Đọc plateau ổn định: loại phép đo có ho, nỗ lực, rò hoặc áp lực dao động rõ.
6. Đo PEEP toàn phần bằng giữ cuối thì thở ra nếu cần tính ΔP/Crs.
7. Lặp lại khi giá trị bất thường hoặc không phù hợp lâm sàng; ghi toàn bộ điều kiện.

Trong pressure control, nếu flow thực sự về zero trước cuối hít vào, áp lực cuối hít vào có thể gần Pplat; nếu flow còn dương thì phải thực hiện occlusion để đo. Không giả định áp lực đặt hoặc Ppeak luôn bằng Pplat [2].

Nhận biết phép đo không hợp lệ

Trong thở hỗ trợ, end-inspiratory hold có thể tạo biến đổi áp lực do cơ hô hấp; một số nghiên cứu cho thấy đo khả thi ở ca chọn lọc, nhưng hình dạng hold phải được chuyên gia đánh giá và không nên áp dụng công thức một cách máy móc [5].

Tiếp cận Pplat cao

1. Xác nhận phép đo, VTe/PBW và PEEP toàn phần.
2. Tìm auto-PEEP; Pplat có thể tăng vì thể tích cuối thở ra đã cao.
3. Giảm VT theo bậc nếu vẫn bảo đảm pH/trao đổi khí chấp nhận được; tránh breath stacking.
4. Tìm nguyên nhân compliance giảm cấp: tràn khí, xẹp/phù phổi, ARDS tiến triển, tràn dịch, đặt ống sâu một bên, bụng chướng.
5. Đánh giá thành ngực/béo phì/tăng áp lực ổ bụng; cân nhắc áp lực thực quản tại trung tâm có kinh nghiệm nếu quyết định phụ thuộc phân biệt phổi–thành ngực [4].
6. Đánh giá lại PEEP: hạ PEEP mù quáng có thể gây khử huy động; tăng PEEP có thể gây quá căng và tụt huyết áp.

Theo dõi và tiên lượng

Ghi Pplat như xu hướng cùng VTe/PBW, PEEP toàn phần, ΔP, Crs, SpO₂/khí máu và huyết động. Pplat giảm sau giảm VT có thể phản ánh giảm strain; Pplat giảm sau chỉnh PEEP phải được cân bằng với oxy hóa và huyết động. Một giá trị đơn lẻ không dự báo tiên lượng.

Các điểm thực hành quan trọng

• Pplat là áp lực đàn hồi của toàn hệ hô hấp trong zero-flow.
• Trong ARDS, mục tiêu Pplat <30 cmH₂O là khuyến nghị guideline.
• Phải xác nhận người bệnh thụ động, zero-flow và không rò đáng kể.
• Dùng PEEP toàn phần để tính ΔP và Crs.
• Ppeak cao không đồng nghĩa Pplat cao.
• Pplat cao có thể do phổi, thành ngực, auto-PEEP hoặc VT.
• Không gây liệt cơ thường quy chỉ để có một con số.
• Luôn ghi mode, VT, PEEP, tư thế và mức nỗ lực cùng kết quả.

Tích hợp tại giường

Không diễn giải đo áp lực bình nguyên (pplat) như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.

Câu hỏi tự kiểm tra

Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.

Tài liệu tham khảo

1. Goodfellow LT, Miller AG, Varekojis SM, LaVita CJ, Glogowski JT, Hess DR. AARC Clinical Practice Guideline: Patient-Ventilator Assessment. Respir Care. 2024;69(8):1042-1054. doi:10.4187/respcare.12007. PMID:39048148. https://doi.org/10.4187/respcare.12007
2. Gertler R. Respiratory mechanics. Anesthesiol Clin. 2021;39(3):415-440. doi:10.1016/j.anclin.2021.04.003. PMID:34392877. https://doi.org/10.1016/j.anclin.2021.04.003
3. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. An Official ATS/ESICM/SCCM Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(9):1253-1263. doi:10.1164/rccm.201703-0548ST. PMID:28459336. https://doi.org/10.1164/rccm.201703-0548ST
4. Hess DR. Respiratory mechanics in mechanically ventilated patients. Respir Care. 2014;59(11):1773-1794. doi:10.4187/respcare.03410. PMID:25336536. https://doi.org/10.4187/respcare.03410
5. Bellani G, Grassi A, Sosio S, Gatti S, Kavanagh BP, Pesenti A, Foti G. Driving Pressure Is Associated with Outcome during Assisted Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome. Anesthesiology. 2019;131(3):594-604. doi:10.1097/ALN.0000000000002846. PMID:31335543. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000002846