Đọc sóng thể tích trên máy thở

Vị trí trong lộ trình: Bài 28/55 — Đọc đồ họa và đo cơ học.

Mục tiêu thực hành

Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng đọc sóng thể tích trên máy thở để đi từ nhận diện hình dạng đến phép đo hợp lệ và hành động theo cơ chế.

Định nghĩa và ý nghĩa lâm sàng

Sóng thể tích–thời gian (volume–time scalar) biểu diễn thể tích tích lũy theo thời gian. Thể tích không được đo trực tiếp mà được máy tính bằng tích phân tín hiệu lưu lượng; vì vậy sai số cảm biến lưu lượng, rò khí, nước trong mạch và thuật toán bù rò có thể làm sai số liệu [1,2].

Sóng thể tích giúp theo dõi thể tích khí lưu thông (VT), phát hiện rò, nhận diện breath stacking và đánh giá sự thay đổi VT trong các mode áp lực. AARC 2024 khuyến nghị mạnh đánh giá VT trong khoảng bảo vệ phổi 4–8 mL/kg cân nặng dự đoán (predicted body weight, PBW) và ghi VT theo mL/kg PBW [3]. Khoảng này phải được cá thể hóa theo bệnh cảnh, Pplat, áp lực đẩy, trao đổi khí và nỗ lực.

Cân nặng dùng để chuẩn hóa VT

PBW phản ánh kích thước phổi tốt hơn cân nặng thực. Công thức ARDSNet thường dùng ở người lớn [4]:

• Nam: PBW = 50 + 0,91 × (chiều cao cm − 152,4) kg.
• Nữ: PBW = 45,5 + 0,91 × (chiều cao cm − 152,4) kg.

Đo chiều cao thực hoặc ước lượng bằng sải tay/chiều dài cẳng chân theo quy trình khi không thể đo; không dùng cân nặng thực để đặt VT ở người béo phì.

Hình dạng bình thường

Trong một nhịp kiểm soát, thể tích tăng trong hít vào, đạt đỉnh cuối hít vào, giữ ngang nếu có pause, rồi giảm khi thở ra. Tùy quy ước hiển thị, đường thể tích trở về baseline hoặc máy tự đặt lại zero ở cuối nhịp. VTi và VTe nên gần nhau khi không có rò đáng kể, nhưng mức sai khác chấp nhận được phụ thuộc máy, cảm biến, vị trí đo và thuật toán [1,2].

Quy trình đọc tại giường

1. Xác định đại lượng đang hiển thị

Phân biệt VT đặt, VT hít vào (VTi), VT thở ra (VTe), minute ventilation thở ra và VT tự thở. Giá trị quan trọng cho bảo vệ phổi thường là VTe/PBW, không chỉ VT đặt.

2. So sánh hình dạng và giá trị qua nhiều nhịp

Một nhịp ho hoặc nỗ lực lớn có thể làm VT bất thường; quyết định nên dựa trên chuỗi nhịp đại diện và tình trạng lâm sàng.

3. Đánh giá thông khí phút

V̇E = VTe × tần số thở thực. V̇E không trực tiếp cho biết thông khí phế nang vì còn phụ thuộc khoảng chết. Khi PaCO₂ tăng, cần phân biệt VT/tần số không đủ với khoảng chết tăng, tái hít CO₂, tăng sản xuất CO₂ và auto-PEEP; không tự động tăng VT ngoài giới hạn bảo vệ phổi.

Ứng dụng theo mode

Mode kiểm soát thể tích

VT đặt thường được đảm bảo nếu không chạm giới hạn áp lực và không có lỗi/rò lớn. Vì vậy phải theo dõi áp lực: cùng một VT nhưng Pplat/áp lực đẩy tăng cho thấy cơ học xấu đi.

Mode kiểm soát áp lực hoặc pressure support

VT là biến phụ thuộc. VT tăng có thể do compliance tốt hơn, sức cản giảm hoặc nỗ lực mạnh; VT giảm có thể do điều ngược lại. VT “đạt” nhờ nỗ lực quá mức không đồng nghĩa hỗ trợ phù hợp và có thể che giấu tải cơ hô hấp cao [2].

Rò khí: cách tiếp cận

1. Xác nhận sai khác VTi–VTe lặp lại và phù hợp với hình dạng sóng.
2. Kiểm tra kết nối, hệ thống hút kín, bộ làm ẩm, cuff và áp lực cuff.
3. Nghe rò miệng/cổ; kiểm tra ống dẫn lưu ngực nếu có.
4. Xem mode có bù rò hay không và cảm biến đặt ở đâu.
5. Nếu rò lớn kèm mất thông khí/oxy hóa, xử trí đường thở khẩn.

Không tăng áp lực cuff mù quáng; đo bằng manometer và cân bằng kín khí với an toàn niêm mạc. AARC khuyến nghị đánh giá áp lực cuff bằng manometer và kiểm tra vị trí/cố định đường thở [3].

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi xu hướng VTe/PBW, V̇E, Pplat, áp lực đẩy, khí máu, khoảng chết lâm sàng và mức nỗ lực. VT là một phần của gói bảo vệ phổi; trong ARDS, thử nghiệm ARDSNet cho thấy chiến lược VT thấp khoảng 6 mL/kg PBW với giới hạn Pplat làm giảm tử vong so với VT truyền thống cao [4]. Không ngoại suy rằng chỉ cần VT thấp là đủ nếu bất đồng bộ hoặc nỗ lực vẫn gây thể tích/áp lực cao.

Các điểm thực hành quan trọng

• Thể tích là tích phân của flow và có thể sai khi cảm biến/rò có vấn đề.
• Dùng VTe/PBW, không cân nặng thực.
• Phân biệt VT đặt, VTi và VTe.
• Trong mode áp lực, thay đổi VT là dấu hiệu thay đổi cơ học hoặc nỗ lực.
• Trong mode thể tích, VT ổn định không đảm bảo áp lực an toàn.
• Breath stacking phải tính tổng VT của các nhịp liên tiếp.
• Rò cần xác minh bằng nhiều dấu hiệu, không chỉ một đường sóng.
• Luôn ghép VT với Pplat, áp lực đẩy, khí máu và khám.

Tích hợp tại giường

Không diễn giải đọc sóng thể tích trên máy thở như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.

Câu hỏi tự kiểm tra

Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.

Tài liệu tham khảo

1. Dexter AM, Clark K. Ventilator Graphics: Scalars, Loops, & Secondary Measures. Respir Care. 2020;65(6):739-759. doi:10.4187/respcare.07805. PMID:32457168. https://doi.org/10.4187/respcare.07805
2. Gertler R. Respiratory mechanics. Anesthesiol Clin. 2021;39(3):415-440. doi:10.1016/j.anclin.2021.04.003. PMID:34392877. https://doi.org/10.1016/j.anclin.2021.04.003
3. Goodfellow LT, Miller AG, Varekojis SM, LaVita CJ, Glogowski JT, Hess DR. AARC Clinical Practice Guideline: Patient-Ventilator Assessment. Respir Care. 2024;69(8):1042-1054. doi:10.4187/respcare.12007. PMID:39048148. https://doi.org/10.4187/respcare.12007
4. Acute Respiratory Distress Syndrome Network, Brower RG, Matthay MA, Morris A, Schoenfeld D, Thompson BT, Wheeler A. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342(18):1301-1308. doi:10.1056/NEJM200005043421801. PMID:10793162. https://doi.org/10.1056/NEJM200005043421801