Đọc sóng lưu lượng trên máy thở

Vị trí trong lộ trình: Bài 27/55 — Đọc đồ họa và đo cơ học.

Mục tiêu thực hành

Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng đọc sóng lưu lượng trên máy thở để đi từ nhận diện hình dạng đến phép đo hợp lệ và hành động theo cơ chế.

Định nghĩa và ý nghĩa lâm sàng

Sóng lưu lượng–thời gian (flow–time scalar) biểu diễn tốc độ và chiều chuyển động của khí. Theo quy ước thường gặp, lưu lượng hít vào nằm phía trên và thở ra phía dưới đường zero; một số máy có thể đảo chiều hiển thị. Diện tích dưới đường lưu lượng theo thời gian tạo nên thể tích khí lưu thông, vì vậy thay đổi hình dạng dòng khí ảnh hưởng thời gian hít vào, phân bố khí và tương tác người bệnh–máy [1,2].

Sóng lưu lượng đặc biệt hữu ích để phát hiện thở ra chưa hoàn tất, tắc nghẽn, thiếu dòng, rò khí và bất đồng bộ. Tuy nhiên, đây là công cụ định hướng; chẩn đoán auto-PEEP cần phép giữ cuối thì thở ra hợp lệ khi có thể [2,3].

Hình dạng cơ bản theo mode

Trong thở ra thụ động, lưu lượng giảm theo hàm mũ về zero. Tốc độ trở về zero phụ thuộc hằng số thời gian τ = resistance × compliance: tăng sức cản hoặc một số tình trạng compliance cao làm thở ra kéo dài [1,4].

Quy trình đọc có hệ thống

1. Kiểm tra hướng trục và thang đo

Đảm bảo biết phía hít vào/thở ra, đơn vị L/phút hay L/giây, tốc độ quét và số nhịp đang hiển thị. Giữ cùng thang khi so sánh trước–sau can thiệp.

2. Xem nhánh hít vào

3. Xem nhánh thở ra

Lưu lượng chưa về zero trước nhịp kế tiếp là dấu hiệu mạnh gợi ý thở ra chưa hoàn tất. Nguyên nhân gồm tần số/VT/thời gian hít vào cao, tắc nghẽn đường thở, đàm hoặc thời gian thở ra không đủ. Đây là dấu hiệu sàng lọc, không định lượng chính xác auto-PEEP [2,3].

Nhánh thở ra lõm và kéo dài gợi ý tăng sức cản nhưng không phân biệt được co thắt với đàm, ống nội khí quản hẹp/gập hay tắc hệ thống. So sánh trước–sau giãn phế quản/hút đàm chỉ có ý nghĩa khi cài đặt và nỗ lực tương đương [1].

4. Tìm dấu hiệu trigger và cycling

• Nỗ lực không hiệu quả: gợn lõm/nhô trên nhánh thở ra nhưng không có nhịp hít vào sau đó.
• Tự kích hoạt: nhịp máy xuất hiện không có biến đổi phù hợp trước trigger; tìm rò, nước đọng, dao động tim hoặc độ nhạy quá mức.
• Chu kỳ sớm: flow bị cắt khi người bệnh còn muốn hít vào; có thể dẫn đến kích hoạt kép.
• Chu kỳ muộn: flow hít vào tiếp tục khi người bệnh đã muốn thở ra; thường gây spike áp lực cuối hít vào.

Tiếp cận khi lưu lượng thở ra chưa về zero

1. Đánh giá huyết động, SpO₂, ngực căng và tiếng thở.
2. Kiểm tra ống, đàm, co thắt và mạch máy.
3. Đo PEEP toàn phần bằng giữ cuối thì thở ra ở người bệnh thụ động.
4. Giảm thông khí phút nếu an toàn—thường giảm tần số trước; cân nhắc VT theo mục tiêu bảo vệ phổi.
5. Rút ngắn thời gian hít vào/tăng flow phù hợp để kéo dài thời gian thở ra.
6. Điều trị tắc nghẽn; đánh giá lại flow, PEEP toàn phần, khí máu và huyết động [3,4].

Không cố “bình thường hóa” PaCO₂ bằng tăng tần số ở COPD/hen nếu việc đó làm siêu bơm động nặng hơn.

Rò khí và hạn chế

Rò cuff/mạch có thể làm flow thở ra hoặc VTe thấp hơn hít vào, làm tự kích hoạt và làm sai các phép đo cơ học. Các thuật toán bù rò khác nhau giữa hãng máy; cần đối chiếu VTi–VTe, áp lực cuff, kết nối và lâm sàng. Flow cảm biến cũng có thể sai do nước, tiết dịch hoặc không hiệu chuẩn.

Theo dõi đáp ứng

Sau mỗi thay đổi, ghi tần số tổng, VT/VTe, minute ventilation, thời gian hít vào–thở ra, Ppeak/Pplat, PEEP toàn phần, SpO₂, huyết áp và mức khó thở. Dạng sóng đẹp hơn nhưng khí máu, huyết động hoặc VT xấu hơn không phải là thành công.

Các điểm thực hành quan trọng

• Xác nhận quy ước trục của máy trước khi đọc.
• Flow hít vào do máy đặt ở volume control nhưng phụ thuộc cơ học/nỗ lực ở mode áp lực.
• Flow thở ra chưa về zero gợi ý thở ra chưa hoàn tất; đo PEEP toàn phần để định lượng khi có thể.
• Nhánh thở ra kéo dài gợi tăng hằng số thời gian, không tự xác định nguyên nhân.
• Đừng chỉnh trigger mà chưa kiểm tra rò và nước trong dây.
• Thiếu lưu lượng phải tìm cả cài đặt máy lẫn nguyên nhân tăng drive.
• Theo dõi VT cộng dồn khi có kích hoạt kép.
• Luôn đánh giá lại huyết động sau khi sửa auto-PEEP.

Tích hợp tại giường

Không diễn giải đọc sóng lưu lượng trên máy thở như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.

Câu hỏi tự kiểm tra

Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.

Tài liệu tham khảo

1. Hamahata NT, Sato R, Daoud EG. Go with the flow—clinical importance of flow curves during mechanical ventilation: a narrative review. Can J Respir Ther. 2020;56:11-20. doi:10.29390/cjrt-2020-002. PMID:32844110. https://doi.org/10.29390/cjrt-2020-002
2. Dexter AM, Clark K. Ventilator Graphics: Scalars, Loops, & Secondary Measures. Respir Care. 2020;65(6):739-759. doi:10.4187/respcare.07805. PMID:32457168. https://doi.org/10.4187/respcare.07805
3. Goodfellow LT, Miller AG, Varekojis SM, LaVita CJ, Glogowski JT, Hess DR. AARC Clinical Practice Guideline: Patient-Ventilator Assessment. Respir Care. 2024;69(8):1042-1054. doi:10.4187/respcare.12007. PMID:39048148. https://doi.org/10.4187/respcare.12007
4. Hess DR. Respiratory mechanics in mechanically ventilated patients. Respir Care. 2014;59(11):1773-1794. doi:10.4187/respcare.03410. PMID:25336536. https://doi.org/10.4187/respcare.03410