HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH7 phút đọc

Đọc sóng áp lực trên máy thở

Vị trí trong lộ trình: Bài 26/55 — theo dõi đồ họa máy thở. Nên học sau cơ học hô hấp, áp lực đường thở và các mode VCV/PCV; sau bài này chuyển sang sóng lưu lượng và sóng thể tích.

Mục tiêu thực hành

Sau bài này, người đọc cần làm được bốn việc: nhận diện PEEP, Ppeak và Pplat; phân biệt tăng sức cản với giảm compliance; phát hiện dấu hiệu thiếu lưu lượng/bất đồng bộ; và chọn hành động kiểm tra đầu tiên mà không điều trị chỉ dựa vào một hình dạng sóng.

Hình MVG-F01-01. Quy trình sáu bước đọc đồ họa máy thở tại giường: người bệnh, mode, ba sóng, vòng lặp, bất đồng bộ và kiểm tra lại sau can thiệp. Nguồn: Mastering Ventilator Graphics, trang PDF 4.

Định nghĩa và ý nghĩa lâm sàng

Sóng áp lực–thời gian (pressure–time scalar) biểu diễn áp lực đo tại đường thở theo thời gian. Đây là tín hiệu đo ở đầu gần đường thở, không phải áp lực phế nang hay áp lực xuyên phổi trong mọi thời điểm. Khi đọc cùng sóng lưu lượng, thể tích, mode thở và nỗ lực của người bệnh, sóng áp lực giúp nhận diện thay đổi sức cản, độ giãn nở của hệ hô hấp, thiếu lưu lượng, bất đồng bộ và bẫy khí [1,2].

Trong điều kiện người bệnh thụ động, phương trình chuyển động có thể viết đơn giản:

Paw = PEEP toàn phần + áp lực đàn hồi + áp lực cản

Trong đó, áp lực đàn hồi phụ thuộc thể tích và compliance; áp lực cản phụ thuộc lưu lượng và sức cản. Khi người bệnh tự tạo áp lực cơ hô hấp, hình dạng sóng còn phản ánh nỗ lực này, vì vậy không thể suy cơ học chỉ từ con số hiển thị mà bỏ qua tương tác người bệnh–máy [2,3].

Hình MVG-F03-01. Phương trình chuyển động tại giường: áp lực đường thở được phân thành PEEP, tải đàn hồi và tải sức cản; nỗ lực cơ hô hấp làm thay đổi cách diễn giải. Nguồn: Mastering Ventilator Graphics, trang PDF 11.

Các mốc cần xác định

Mốc	Ý nghĩa	Lưu ý
PEEP đặt	Áp lực nền do máy đặt	Có thể thấp hơn PEEP toàn phần khi có auto-PEEP
Ppeak	Áp lực đường thở cao nhất khi còn dòng khí	Gồm thành phần cản và đàn hồi
Pplat	Áp lực khi giữ cuối hít vào và lưu lượng bằng 0	Gần áp lực đàn hồi cuối hít vào của toàn hệ hô hấp
`Ppeak − Pplat`	Chênh áp do sức cản trong điều kiện lưu lượng xác định	Không phải một cut-off chẩn đoán độc lập
`Pplat − PEEP toàn phần`	Áp lực đẩy tĩnh	Chỉ tính khi hai phép đo hợp lệ

AARC 2024 khuyến nghị mạnh việc đánh giá Pplat, VT 4–8 mL/kg cân nặng dự đoán và PEEP/auto-PEEP trong đánh giá người bệnh thở máy; đánh giá áp lực đẩy là khuyến nghị có điều kiện do độ chắc chắn bằng chứng thấp hơn [1].

Quy trình đọc tại giường

Bước 1: nhìn người bệnh trước màn hình

Đánh giá SpO₂, huyết áp, tần số thở thực, co kéo, đau/kích động, nở ngực hai bên và ống nội khí quản. Nếu người bệnh bất ổn, ưu tiên xử trí đường thở–hô hấp–tuần hoàn thay vì tiếp tục phân tích đồ họa.

Bước 2: xác định mode và kiểu nhịp

Kiểm soát thể tích, lưu lượng hằng định: áp lực thường tăng trong thì hít vào; nếu có pause, Ppeak giảm xuống Pplat.
Kiểm soát áp lực: áp lực mục tiêu gần dạng vuông; lưu lượng giảm dần. Nếu lưu lượng cuối hít vào chưa về 0, áp lực đặt không đồng nghĩa Pplat.
Pressure support: nhịp do người bệnh trigger và thường flow-cycle; hình dạng phụ thuộc rise time, mức hỗ trợ, cơ học và nỗ lực.

Bước 3: so Ppeak với Pplat và giá trị trước đó

Hình MVG-F05-02. So sánh Ppeak và Pplat: tăng sức cản làm rộng chênh Ppeak–Pplat, trong khi giảm compliance làm Ppeak và Pplat cùng tăng. Chỉ diễn giải khi phép giữ cuối hít vào hợp lệ. Nguồn: Mastering Ventilator Graphics, trang PDF 20.

Thay đổi	Cơ chế ưu tiên	Nguyên nhân thường gặp	Hành động đầu tiên
Ppeak tăng, Pplat không tăng đáng kể	Tăng sức cản	Đàm, ống gập/cắn, co thắt phế quản, lưu lượng đặt cao	Kiểm tra ống–mạch, hút đàm, nghe phổi; đo lại Pplat
Ppeak và Pplat cùng tăng	Compliance giảm hoặc PEEP toàn phần tăng	ARDS/phù/xẹp phổi, tràn khí, tràn dịch, bụng chướng, auto-PEEP	Đo PEEP toàn phần, đánh giá phổi–thành ngực–bụng và huyết động
Ppeak giảm kèm VT giảm ở mode áp lực	Mất áp/rò hoặc compliance xấu	Tuột/rò cuff, rò mạch, giảm nỗ lực, tắc nghẽn	Kiểm tra VTe, cuff, mạch và người bệnh
Độ lõm xuống trong thì hít vào	Nhu cầu lưu lượng cao hơn cung cấp	Flow thấp, rise time chậm, drive cao	Tìm đau/toan/thiếu oxy; chỉnh flow/rise time theo mode

Ppeak tăng đơn độc không chứng minh quá căng phế nang. Trong lưu lượng hằng định, nếu Pplat ổn định thì thay đổi chủ yếu thuộc thành phần cản; nếu Pplat tăng, cần phân biệt PEEP toàn phần tăng với compliance giảm [2,4].

Bước 4: tìm bất đồng bộ

Kích hoạt không hiệu quả: một lõm nhỏ áp lực hoặc biến dạng lưu lượng không tạo nhịp máy; thường liên quan auto-PEEP, trigger kém nhạy, yếu cơ hoặc hỗ trợ quá mức.
Tự kích hoạt: nhịp máy không có dấu hiệu nỗ lực trước đó; tìm rò, nước trong dây hoặc trigger quá nhạy.
Thiếu lưu lượng: sóng áp lực bị “hút lõm” trong thì hít vào, đi kèm khó chịu/co kéo.
Kích hoạt kép: hai nhịp sát nhau, thời gian thở ra rất ngắn; phải kiểm tra VT cộng dồn.
Chu kỳ muộn: áp lực tăng vọt cuối hít vào do người bệnh muốn thở ra khi máy còn bơm khí.

Nhận diện bằng sóng bề mặt có giới hạn; phải xem đồng thời áp lực–lưu lượng–thể tích và khám người bệnh [3].

Theo dõi và bẫy diễn giải

So sánh xu hướng trong cùng mode, VT, PEEP, lưu lượng, tư thế và mức nỗ lực.
Pplat chỉ hợp lệ khi có zero-flow và không rò đáng kể; nỗ lực làm sai phép đo.
Áp lực đường thở phản ánh cả phổi và thành ngực. Béo phì, tăng áp lực ổ bụng hoặc thành ngực cứng có thể làm Pplat cao mà áp lực xuyên phổi không tăng tương ứng [2].
Spike do ho/đẩy máy không nên được dùng để tính cơ học tĩnh.
Không tăng an thần trước khi loại trừ đau, thiếu oxy, tắc ống, đàm, timing và flow không phù hợp.

Khi nào cần hội chẩn chuyên sâu

Hội chẩn hồi sức/hô hấp ngay khi Pplat cao dai dẳng dù đã giảm VT hợp lý; giảm oxy hoặc toan tiến triển; nghi tràn khí/rò phế quản–màng phổi; bất đồng bộ gây breath stacking không sửa được; hoặc cần đo áp lực thực quản/đánh giá cơ học nâng cao.

Các điểm thực hành quan trọng

Đọc sóng áp lực luôn phải biết mode và kiểu dòng khí.
Nhìn người bệnh trước; đồ họa không thay thế đánh giá ABC.
Ppeak phản ánh cả cản và đàn hồi; Pplat chủ yếu phản ánh tải đàn hồi toàn hệ.
Ppeak tăng nhưng Pplat ổn định ưu tiên tìm tắc nghẽn/sức cản.
Ppeak và Pplat cùng tăng ưu tiên tìm compliance giảm hoặc auto-PEEP.
Xác nhận zero-flow trước khi chấp nhận Pplat.
Đọc đồng thời ba sóng để nhận diện bất đồng bộ.
Điều chỉnh theo cơ chế, sau đó đánh giá lại lâm sàng, VTe, áp lực và huyết động.

Tự kiểm tra nhanh

Một người bệnh VCV có Ppeak tăng từ 28 lên 42 cmH₂O, Pplat vẫn 24 cmH₂O, SpO₂ ổn định. Cách tiếp cận hợp lý là kiểm tra ống–mạch thở, đàm nhớt, co thắt phế quản và lưu lượng đặt trước khi kết luận phổi bị quá căng. Nếu cả Ppeak lẫn Pplat cùng tăng, phải chuyển trọng tâm sang PEEP toàn phần, compliance của phổi–thành ngực và biến cố như tràn khí.

Tài liệu tham khảo

Goodfellow LT, Miller AG, Varekojis SM, LaVita CJ, Glogowski JT, Hess DR. AARC Clinical Practice Guideline: Patient-Ventilator Assessment. Respir Care. 2024;69(8):1042-1054. doi:10.4187/respcare.12007. PMID:39048148. https://doi.org/10.4187/respcare.12007
Gertler R. Respiratory mechanics. Anesthesiol Clin. 2021;39(3):415-440. doi:10.1016/j.anclin.2021.04.003. PMID:34392877. https://doi.org/10.1016/j.anclin.2021.04.003
Dexter AM, Clark K. Ventilator Graphics: Scalars, Loops, & Secondary Measures. Respir Care. 2020;65(6):739-759. doi:10.4187/respcare.07805. PMID:32457168. https://doi.org/10.4187/respcare.07805
Hess DR. Respiratory mechanics in mechanically ventilated patients. Respir Care. 2014;59(11):1773-1794. doi:10.4187/respcare.03410. PMID:25336536. https://doi.org/10.4187/respcare.03410