Chọn PEEP trên máy thở
Vị trí trong lộ trình: Bài 22/55 — Cài đặt và đánh giá lại.
Mục tiêu thực hành
Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng chọn peep trên máy thở để mỗi nút chỉnh phải gắn với một mục tiêu sinh lý và một kế hoạch đánh giá đáp ứng.
Định nghĩa và ý nghĩa
PEEP (positive end-expiratory pressure) là áp lực dương duy trì cuối thì thở ra. PEEP có thể ngăn xẹp phế nang, tăng thể tích phổi cuối thở ra và giảm shunt; nhưng quá cao gây quá căng, tăng khoảng chết, giảm hồi lưu tĩnh mạch, tăng hậu tải thất phải và tổn thương phổi.
Cần phân biệt:
- PEEP cài: giá trị trên máy.
- PEEP nội sinh (auto-PEEP): áp lực do thở ra chưa hoàn tất.
- PEEP toàn phần: PEEP cài + PEEP nội sinh, đo bằng ngưng cuối thở ra ở bệnh nhân thụ động.
Mục tiêu khi chọn PEEP
Không có một PEEP tối ưu chung. Mục tiêu là mức cân bằng tốt nhất giữa huy động và quá căng, dựa trên oxy hóa, cơ học, huyết động và khả năng huy động. AARC khuyến nghị đánh giá PEEP và auto-PEEP ở người bệnh thở máy [1].
Cách tiếp cận
- Xác định nguyên nhân giảm oxy và khả năng huy động: ARDS/xẹp/phù so với đông đặc khu trú, thuyên tắc hoặc shunt ngoài phổi.
- Ghi FiO₂, SpO₂/PaO₂, Crs, Pplat, ΔP và huyết động trước thay đổi.
- Chỉnh PEEP từng bước nhỏ theo protocol, giữ các biến khác ổn định khi có thể.
- Đánh giá lại oxy hóa, Crs/ΔP, VT, khoảng chết/PaCO₂ và huyết áp.
- Dừng/giảm nếu huyết động xấu, Crs giảm, ΔP tăng, CO₂ tăng do quá căng hoặc xuất hiện tràn khí.
Theo bệnh cảnh
| Bệnh cảnh | Cách tiếp cận |
|---|---|
| ARDS nhẹ | PEEP–FiO₂ theo protocol và đáp ứng cá thể |
| ARDS vừa–nặng | Cân nhắc PEEP cao hơn ở người có khả năng huy động, theo dõi sát huyết động |
| Xẹp phổi | PEEP sau xử lý nút đàm/tư thế; huy động không thay xử lý nguyên nhân |
| COPD/hen | Đo auto-PEEP; PEEP ngoài có thể giảm tải trigger ở người tự thở nhưng phải cá thể hóa |
| Sốc/suy thất phải | Dùng thận trọng; đánh giá tưới máu và thất phải |
| Tăng áp lực ổ bụng/béo phì | Paw cao có thể phản ánh thành ngực; cân nhắc áp lực thực quản ở ca chọn lọc |
ATS 2024 gợi ý PEEP cao hơn không kèm nghiệm pháp huy động kéo dài thay vì PEEP thấp ở ARDS vừa–nặng; đây là khuyến nghị có điều kiện với độ chắc chắn thấp đến trung bình. Guideline khuyến nghị mạnh chống nghiệm pháp huy động kéo dài [2].
Công cụ hỗ trợ
- Bảng PEEP–FiO₂ ARDSNet: đơn giản, chuẩn hóa nhưng không đo khả năng huy động cá thể.
- Crs/ΔP: PEEP tăng kèm Crs cải thiện/ΔP giảm gợi ý huy động; ngược lại có thể gợi quá căng.
- Áp lực thực quản: ước tính áp lực màng phổi và xuyên phổi trong ca thành ngực bất thường; phụ thuộc kỹ thuật [3].
- Siêu âm phổi/EIT/CT: có thể hỗ trợ tại trung tâm chuyên sâu nhưng không thay đánh giá toàn diện.
Không dùng cải thiện SpO₂ đơn độc để chứng minh PEEP có lợi: FiO₂, cung lượng tim và phân bố tưới máu cũng ảnh hưởng.
Các điểm thực hành quan trọng
- PEEP có lợi khi huy động vượt quá căng giãn quá mức.
- Luôn phân biệt PEEP cài và PEEP toàn phần.
- Đánh giá PEEP bằng oxy hóa, cơ học và huyết động.
- SpO₂ cải thiện đơn độc chưa đủ.
- ARDS vừa–nặng có thể hưởng lợi PEEP cao hơn có chọn lọc.
- Không dùng nghiệm pháp huy động kéo dài thường quy.
- Thành ngực bất thường làm Paw khó đại diện stress phổi.
- Giảm PEEP nếu quá căng hoặc huyết động xấu.
Tích hợp tại giường
Không diễn giải chọn peep trên máy thở như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.
Câu hỏi tự kiểm tra
Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.
Tài liệu tham khảo
- Goodfellow LT, Miller AG, Varekojis SM, LaVita CJ, Glogowski JT, Hess DR. AARC Clinical Practice Guideline: Patient-Ventilator Assessment. Respir Care. 2024;69(8):1042-1054. doi:10.4187/respcare.12007. PMID:39048148. https://doi.org/10.4187/respcare.12007
- Qadir N, Sahetya S, Munshi L, et al. An Update on Management of Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2024;209(1):24-36. doi:10.1164/rccm.202311-2011ST. PMID:38032683. https://doi.org/10.1164/rccm.202311-2011ST
- Mauri T, Yoshida T, Bellani G, et al. Esophageal and transpulmonary pressure in the clinical setting: meaning, usefulness and perspectives. Intensive Care Med. 2016;42(9):1360-1373. doi:10.1007/s00134-016-4400-x. PMID:27334266. https://doi.org/10.1007/s00134-016-4400-x