Chọn tần số thở trên máy thở

Vị trí trong lộ trình: Bài 21/55 — Cài đặt và đánh giá lại.

Mục tiêu thực hành

Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng chọn tần số thở trên máy thở để mỗi nút chỉnh phải gắn với một mục tiêu sinh lý và một kế hoạch đánh giá đáp ứng.

Định nghĩa và tổng quan

Tần số đặt là số nhịp bắt buộc tối thiểu mỗi phút trong chế độ kiểm soát; tần số tổng có thể cao hơn khi người bệnh trigger. Cùng VT, tăng tần số tăng thông khí phút nhưng rút ngắn thời gian chu kỳ, có thể gây thở ra chưa hết, auto-PEEP và tăng mechanical power.

Thông khí phế nang: V̇A = (VT − VD) × RR. PaCO₂ thay đổi nghịch với V̇A nếu sinh CO₂ ổn định. Vì vậy RR phải được chọn theo pH, PaCO₂, khoảng chết, sinh CO₂ và thời gian thở ra—không chỉ theo một “PaCO₂ mục tiêu”.

Cách chọn ban đầu

1. Xác định VT bảo vệ trước.
2. Ước tính V̇E cần từ thông khí trước đặt ống, pH, PaCO₂ và bệnh nền.
3. Chọn RR bảo đảm thời gian thở ra phù hợp với hằng số thời gian.
4. Kiểm tra tần số tổng, dạng sóng lưu lượng và PEEP toàn phần.
5. Lặp khí máu sau khi ổn định, sớm hơn nếu toan nặng.

Không có một RR chuẩn cho mọi người lớn. AARC yêu cầu đánh giá toàn bộ thông số bảo vệ phổi, PEEP/auto-PEEP và VT; RR phải phục vụ các mục tiêu này [1].

Điều chỉnh theo bệnh cảnh

Mechanical power tích hợp RR, VT, ΔP, flow và PEEP; RR tăng làm tăng năng lượng truyền mỗi phút, nhưng chưa có một ngưỡng mechanical power điều trị áp dụng cho mọi bệnh nhân [2].

Đánh giá thở ra và auto-PEEP

Dấu hiệu quan trọng nhất là lưu lượng thở ra có về 0 trước nhịp tiếp theo hay không. Nếu không:

• Giảm RR.
• Giảm VT nếu có thể.
• Tăng dòng/rút ngắn Ti ở VCV.
• Điều trị co thắt, đàm và tắc ống.
• Đo PEEP toàn phần bằng ngưng cuối thở ra khi bệnh nhân thụ động.

Tăng RR khi đang bẫy khí có thể làm giảm V̇A thực, tăng PaCO₂ và gây tụt huyết áp dù V̇E đặt tăng.

Permissive hypercapnia

Chấp nhận PaCO₂ cao hơn có thể cần để giữ VT/áp lực an toàn. Quyết định dựa vào pH, tốc độ thay đổi và bệnh kèm. Thận trọng hoặc tránh ở tăng áp lực nội sọ không kiểm soát, tăng áp phổi/suy thất phải nặng, loạn nhịp không ổn định và một số tình huống thai kỳ; cần bác sĩ hồi sức cá thể hóa.

Các điểm thực hành quan trọng

• Chọn VT trước, rồi chỉnh RR theo pH và V̇A.
• RR đặt không phải RR tổng.
• Luôn kiểm tra lưu lượng thở ra về 0.
• Bệnh tắc nghẽn cần thời gian thở ra dài.
• Toan chuyển hóa có thể cần V̇E rất cao ngay sau đặt ống.
• Điều trị tăng sinh CO₂, không chỉ tăng RR.
• RR cao làm tăng mechanical power.
• Chấp nhận tăng CO₂ chỉ khi đã xét pH và chống chỉ định.

Tích hợp tại giường

Không diễn giải chọn tần số thở trên máy thở như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.

Câu hỏi tự kiểm tra

Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.

Tài liệu tham khảo

1. Goodfellow LT, Miller AG, Varekojis SM, LaVita CJ, Glogowski JT, Hess DR. AARC Clinical Practice Guideline: Patient-Ventilator Assessment. Respir Care. 2024;69(8):1042-1054. doi:10.4187/respcare.12007. PMID:39048148. https://doi.org/10.4187/respcare.12007
2. Gattinoni L, Tonetti T, Cressoni M, et al. Ventilator-related causes of lung injury: the mechanical power. Intensive Care Med. 2016;42(10):1567-1575. doi:10.1007/s00134-016-4505-2. PMID:27620287. https://doi.org/10.1007/s00134-016-4505-2