HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH5 phút đọc

Cài đặt máy thở ban đầu ở người lớn

Vị trí trong lộ trình: Bài 19/55 — Cài đặt và đánh giá lại.

Mục tiêu thực hành

Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng cài đặt máy thở ban đầu ở người lớn để mỗi nút chỉnh phải gắn với một mục tiêu sinh lý và một kế hoạch đánh giá đáp ứng.

Định nghĩa và mục tiêu

Cài đặt ban đầu là lựa chọn có hệ thống chế độ, VT/áp lực, tần số, PEEP, FiO₂, thời gian hít vào, trigger và báo động ngay sau kết nối máy thở. Mục tiêu là duy trì trao đổi khí, giảm công hô hấp và bảo vệ phổi–cơ hoành trong khi điều trị nguyên nhân. Đây là điểm khởi đầu để đánh giá lại trong vài phút, không phải đơn thuốc cố định.

Hình MVG-F01-02. Áp dụng quy trình sáu bước trên một màn hình máy thở. Nguồn: Mastering Ventilator Graphics, trang PDF 5.

Đánh giá trước khi cài

Chiều cao và giới tính sinh học để tính cân nặng dự đoán (PBW); không dùng cân nặng thực cho VT.
Cơ chế suy hô hấp: giảm oxy, tăng CO₂, mất bảo vệ đường thở hoặc phối hợp.
Bệnh cảnh cơ học: ARDS/phổi hạn chế, COPD/hen, phổi tương đối bình thường, rò khí.
Khí máu, SpO₂, huyết động, toan chuyển hóa, áp lực nội sọ và suy thất phải.
Mức drive, thuốc an thần/giãn cơ và nguy cơ bất đồng bộ.

Hình MVG-F02-01. Ba sóng áp lực, lưu lượng và thể tích trong VCV và PCV. Nguồn: Mastering Ventilator Graphics, trang PDF 8.

Khung cài đặt ban đầu

Thành phần	Khởi đầu theo nguyên tắc	Điều chỉnh sớm theo
Chế độ	VC hoặc PC quen thuộc với ê-kíp	Đồng bộ, mục tiêu VT và cơ học
VT	Trong khoảng bảo vệ 4–8 mL/kg PBW	Pplat, ΔP, pH, drive và bệnh cảnh [1]
Tần số	Đủ V̇E mà vẫn cho thở ra hoàn tất	pH/PaCO₂, VCO₂, auto-PEEP
PEEP	Mức nền phù hợp huy động và huyết động	SpO₂/FiO₂, Crs, ΔP, huyết áp
FiO₂	Đủ an toàn quanh đặt ống	Giảm nhanh về mức đạt mục tiêu SpO₂
Lưu lượng/Ti	Đáp ứng nhu cầu và tạo I:E phù hợp	Dạng sóng, tắc nghẽn, mean Paw
Trigger	Đủ nhạy để giảm công trigger	Auto-trigger/missed trigger
Báo động	Cá thể hóa ngay khi kết nối	Giá trị nền và nguy cơ chính

AARC 2024 khuyến nghị đánh giá VT 4–8 mL/kg PBW, Pplat, PEEP/auto-PEEP, FiO₂, làm ẩm, cuff và vị trí đường thở; các mục này phải được kiểm tra trực tiếp tại giường [1]. Trong ARDS, VT 4–8 mL/kg PBW và Pplat <30 cmH₂O là khuyến nghị mạnh [2].

Kiểm tra trong 5–15 phút đầu

Xác nhận ống và capnography; kiểm tra nở ngực, độ sâu, cuff và cố định.
Đo VT thở ra, V̇E, tần số tổng, SpO₂ và huyết động.
Xem dạng sóng: thiếu dòng, double-trigger, auto-trigger, thở ra chưa hết.
Đo Pplat và PEEP toàn phần khi bệnh nhân thụ động; tính ΔP.
Lấy khí máu theo mức độ nặng và sau khi đủ thời gian đạt trạng thái mới.
Giảm FiO₂ nếu SpO₂ vượt mục tiêu; chỉnh từng biến theo cơ chế.

Điều chỉnh theo kiểu bệnh

ARDS/phổi hạn chế: ưu tiên VT thấp, theo dõi Pplat/ΔP; PEEP theo mức độ giảm oxy, khả năng huy động và huyết động. ATS 2024 gợi ý PEEP cao hơn không kèm nghiệm pháp huy động kéo dài ở ARDS vừa–nặng và khuyến nghị chống nghiệm pháp huy động kéo dài [3].

COPD/hen: ưu tiên thời gian thở ra dài—giảm tần số/VT khi cần, tăng dòng để rút ngắn hít vào, theo dõi auto-PEEP; chấp nhận PaCO₂ cao hơn nếu pH và bối cảnh cho phép.

Toan chuyển hóa: nhu cầu V̇E có thể rất cao; giảm thông khí đột ngột sau đặt ống có thể làm pH sụp. Đặt tần số và VT trong giới hạn bảo vệ, theo dõi khí máu sớm và điều trị nguyên nhân toan.

Sốc/suy thất phải: áp lực dương và PEEP có thể giảm hồi lưu; tối ưu huyết động đồng thời, tránh quá căng.

Các điểm thực hành quan trọng

Cài đặt ban đầu phải được đánh giá lại trong vài phút.
VT dựa trên PBW, không cân nặng thực.
Chế độ không thay thế mục tiêu bảo vệ phổi.
Tần số phải cân bằng thông khí với thời gian thở ra.
Giảm FiO₂ sớm khi đã đạt mục tiêu.
Đo Pplat và PEEP toàn phần khi điều kiện cho phép.
Dạng sóng là phần bắt buộc của đánh giá.
Cài báo động riêng cho từng bệnh nhân ngay khi kết nối.

Tích hợp tại giường

Không diễn giải cài đặt máy thở ban đầu ở người lớn như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.

Câu hỏi tự kiểm tra

Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.

Tài liệu tham khảo

Goodfellow LT, Miller AG, Varekojis SM, LaVita CJ, Glogowski JT, Hess DR. AARC Clinical Practice Guideline: Patient-Ventilator Assessment. Respir Care. 2024;69(8):1042-1054. doi:10.4187/respcare.12007. PMID:39048148. https://doi.org/10.4187/respcare.12007
Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. An Official ATS/ESICM/SCCM Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(9):1253-1263. doi:10.1164/rccm.201703-0548ST. PMID:28459336. https://doi.org/10.1164/rccm.201703-0548ST
Qadir N, Sahetya S, Munshi L, et al. An Update on Management of Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2024;209(1):24-36. doi:10.1164/rccm.202311-2011ST. PMID:38032683. https://doi.org/10.1164/rccm.202311-2011ST