HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH7 phút đọc

Các chế độ thở máy đặc biệt ở người lớn

Vị trí trong lộ trình: Bài 18/55 — Chế độ và cách máy tạo một nhịp thở.

Mục tiêu thực hành

Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng các chế độ thở máy đặc biệt ở người lớn để đọc mode theo biến kiểm soát, trigger, giới hạn và cycling thay vì chỉ nhớ tên thương mại.

Định nghĩa và phạm vi

“Chế độ đặc biệt” là nhóm không đồng nhất gồm APRV, hỗ trợ tỷ lệ theo nỗ lực (PAV/PAV+), hỗ trợ điều chỉnh theo hoạt động điện cơ hoành (NAVA), thông khí dao động tần số cao (HFOV) và một số chiến lược tỷ lệ I:E đảo ngược. Chúng không phải các bậc cao hơn mặc nhiên tốt hơn chế độ quy ước. Chỉ dùng khi mục tiêu sinh lý rõ, ê-kíp hiểu thuật toán và có kế hoạch theo dõi/thất bại [1].

Hình MVG-F13-01. Dấu hiệu đồ họa điển hình của APRV. Nguồn: Mastering Ventilator Graphics, trang PDF 69.

So sánh nhanh

Chế độ	Cơ chế chính	Có thể cân nhắc	Nguy cơ/bất định
APRV	Giữ áp lực cao lâu, “release” ngắn; cho phép tự thở tùy cài đặt	ARDS chọn lọc tại trung tâm kinh nghiệm	Cách cài không chuẩn hóa, VT release/VT tự thở khó kiểm soát
PAV+	Áp lực máy tỷ lệ với nỗ lực, dựa vào compliance/sức cản	Hỗ trợ một phần, bất đồng bộ với PSV	Cần drive và đo cơ học tin cậy; không dùng khi rò lớn
NAVA	Trigger/cycle và mức hỗ trợ theo EAdi	Bất đồng bộ nặng, drive còn hiện diện	Cần catheter EAdi đúng vị trí; tín hiệu có thể mất
HFOV	VT rất nhỏ quanh áp lực trung bình cao, tần số cao	Hiếm ở người lớn; cứu vãn tại trung tâm chuyên sâu	Huyết động, an thần/liệt cơ; không dùng thường quy trong ARDS
PC-IRV	Thời gian hít vào dài hơn thở ra	Cứu vãn oxy hóa rất chọn lọc	Auto-PEEP, huyết động xấu, cần an thần sâu

Hình MVG-F13-02. So sánh PRVC với VCV và PCV. Nguồn: Mastering Ventilator Graphics, trang PDF 71.

APRV

APRV đặt PHigh, PLow, THigh, TLow; thay đổi nhỏ TLow có thể đổi đáng kể thể tích release và mức xẹp cuối thở ra. Không có một cách cài APRV tối ưu được xác nhận; tổng quan 2024 cho thấy giao thức nghiên cứu không nhất quán, làm hạn chế so sánh kết cục [2].

Theo dõi VT release và VT tự thở, V̇E, áp lực trung bình, huyết động, CO₂, dạng sóng lưu lượng thở ra và mức nỗ lực. Red flags gồm VT lớn, release không đủ thải CO₂, tụt huyết áp, thở gắng sức và derecruitment khi chuyển chế độ. APRV không miễn trừ mục tiêu bảo vệ phổi.

Hình MVG-F13-03. So sánh HFOV với thông khí quy ước. Nguồn: Mastering Ventilator Graphics, trang PDF 73.

PAV/PAV+

PAV tạo hỗ trợ tỷ lệ với công tức thời của bệnh nhân; PAV+ ước tính cơ học và đặt phần trăm hỗ trợ. Ưu điểm là giữ tính biến thiên và giảm một số bất đồng bộ do hỗ trợ cố định. Meta-analysis các chế độ vòng kín cho thấy PAV có thể tăng thành công cai và rút ngắn thời gian thở máy so với PSV, nhưng kết quả phụ thuộc nghiên cứu và không phải bằng chứng cho mọi quần thể [3].

Không phù hợp khi mất drive, rò lớn, đo compliance/sức cản không tin cậy hoặc cơ học thay đổi quá nhanh. Theo dõi VT, công/nỗ lực, P0.1, tần số, khí máu và báo động apnea.

NAVA

NAVA dùng hoạt động điện cơ hoành (EAdi) để trigger, cycle và điều chỉnh áp lực tỷ lệ với tín hiệu. Tổng quan hệ thống 26 nghiên cứu/522 bệnh nhân cho thấy NAVA giảm chỉ số bất đồng bộ so với PSV, nhưng chất lượng bằng chứng từ rất thấp đến trung bình và ảnh hưởng lên kết cục quan trọng còn chưa chắc chắn [4].

Kiểm tra vị trí catheter, chất lượng EAdi, mức NAVA, VT và áp lực. Mất tín hiệu EAdi, ngừng drive, catheter lệch hoặc nhiễu cần backup khí nén/nhịp apnea hoạt động đúng.

HFOV và thông khí tỷ lệ đảo ngược

HFOV thường quy không được khuyến nghị trong ARDS vừa–nặng ở người lớn; guideline ATS/ESICM/SCCM khuyến nghị mạnh chống sử dụng thường quy [5]. Thử nghiệm OSCILLATE dừng sớm và ghi nhận tử vong bệnh viện cao hơn ở nhóm HFOV so với thông khí kiểm soát bảo vệ phổi [6]. Nếu dùng cứu vãn, cần trung tâm chuyên sâu, theo dõi huyết động và chiến lược chuyển đổi rõ.

PC-IRV tăng áp lực trung bình và có thể cải thiện oxy hóa, nhưng rút ngắn thở ra làm tăng auto-PEEP và ảnh hưởng tuần hoàn; không có lợi thế kết cục rõ so với VCV quy ước [7].

Nguyên tắc lựa chọn và theo dõi

Xác định thất bại của chế độ quy ước là do oxy hóa, thông khí, bất đồng bộ hay drive.
Sửa nguyên nhân đảo ngược: ống, đàm, tràn khí, tư thế, huyết động, đau và cài đặt.
Chọn một chế độ đặc biệt với mục tiêu đo được và thời hạn đánh giá.
Đặt tiêu chí dừng/chuyển: oxy hóa, CO₂/pH, VT, nỗ lực, huyết động và biến chứng.
Ghi chính xác tên máy, phiên bản, toàn bộ cài đặt và dữ liệu trước–sau.

Các điểm thực hành quan trọng

“Đặc biệt” không đồng nghĩa hiệu quả hơn.
APRV chưa có phương pháp cài thống nhất được xác nhận.
PAV và NAVA cần drive tự thở còn hoạt động.
NAVA giảm bất đồng bộ nhưng lợi ích kết cục còn chưa chắc chắn.
PAV+ phụ thuộc phép đo cơ học và rò khí.
HFOV không dùng thường quy cho ARDS người lớn.
Mọi chế độ vẫn phải theo dõi VT, áp lực, nỗ lực và huyết động.
Luôn đặt mục tiêu, tiêu chí thất bại và kế hoạch quay về chế độ dự phòng.

Tích hợp tại giường

Không diễn giải các chế độ thở máy đặc biệt ở người lớn như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.

Câu hỏi tự kiểm tra

Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.

Tài liệu tham khảo

Chatburn RL, El-Khatib M, Mireles-Cabodevila E. A taxonomy for mechanical ventilation: 10 fundamental maxims. Respir Care. 2014;59(11):1747-1763. doi:10.4187/respcare.03057. PMID:25118309. https://doi.org/10.4187/respcare.03057
Lutz MR, Charlamb J, Kenna JR, et al. Inconsistent Methods Used to Set Airway Pressure Release Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome: A Systematic Review and Meta-Regression Analysis. J Clin Med. 2024;13(9):2690. doi:10.3390/jcm13092690. PMID:38731219. https://doi.org/10.3390/jcm13092690
Kampolis CF, Mermiri M, Mavrovounis G, Koutsoukou A, Loukeri AA, Pantazopoulos I. Comparison of advanced closed-loop ventilation modes with pressure support ventilation for weaning from mechanical ventilation in adults: a systematic review and meta-analysis. J Crit Care. 2022;68:1-9. doi:10.1016/j.jcrc.2021.11.010. PMID:34839229. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2021.11.010
Pettenuzzo T, Aoyama H, Englesakis M, Tomlinson G, Fan E. Effect of Neurally Adjusted Ventilatory Assist on Patient-Ventilator Interaction in Mechanically Ventilated Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med. 2019;47(7):e602-e609. doi:10.1097/CCM.0000000000003719. PMID:30882481. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000003719
Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. An Official ATS/ESICM/SCCM Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(9):1253-1263. doi:10.1164/rccm.201703-0548ST. PMID:28459336. https://doi.org/10.1164/rccm.201703-0548ST
Ferguson ND, Cook DJ, Guyatt GH, et al. High-frequency oscillation in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368(9):795-805. doi:10.1056/NEJMoa1215554. PMID:23339639. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1215554
Rittayamai N, Katsios CM, Beloncle F, Friedrich JO, Mancebo J, Brochard L. Pressure-Controlled vs Volume-Controlled Ventilation in Acute Respiratory Failure: A Physiology-Based Narrative and Systematic Review. Chest. 2015;148(2):340-355. doi:10.1378/chest.14-3169. PMID:25927671. https://doi.org/10.1378/chest.14-3169