HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH5 phút đọc

Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ

Vị trí trong lộ trình: Bài 16/55 — Chế độ và cách máy tạo một nhịp thở.

Mục tiêu thực hành

Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ để đọc mode theo biến kiểm soát, trigger, giới hạn và cycling thay vì chỉ nhớ tên thương mại.

Định nghĩa và tổng quan

Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV) cung cấp một số nhịp bắt buộc đã đặt, đồng bộ với nỗ lực người bệnh trong “cửa sổ” trigger; giữa các nhịp này, người bệnh có thể thở tự nhiên, thường kèm pressure support. Nhịp bắt buộc có thể kiểm soát thể tích (SIMV-VC) hoặc áp lực (SIMV-PC) [1].

SIMV không phải một mức hỗ trợ duy nhất: tải cơ phụ thuộc tần số bắt buộc, đặc tính nhịp bắt buộc, mức pressure support cho nhịp tự nhiên, PEEP, trigger, cycling và cơ học bệnh nhân.

Hình MVG-F11-01. So sánh ba sóng trong VCV và PCV. Nguồn: Mastering Ventilator Graphics, trang PDF 55.

Nguyên lý và mục tiêu sử dụng

Bảo đảm tần số/nhịp bắt buộc tối thiểu.
Cho phép nhịp tự nhiên xen kẽ.
Chuyển tiếp giữa kiểm soát hoàn toàn và hỗ trợ một phần ở một số quy trình.

Nhịp tự nhiên không được bảo đảm VT nếu không có thuật toán đích; pressure support quá thấp khiến các nhịp này mang tải lớn qua ống và hệ thống. Ngược lại, pressure support quá cao cộng với nhịp bắt buộc có thể gây quá hỗ trợ và VT lớn.

Hình MVG-F17-03. Bất đồng bộ theo mode khi compliance giảm. Nguồn: Mastering Ventilator Graphics, trang PDF 97.

Cài đặt cần hiểu

Thành phần	Chức năng	Theo dõi
Tần số SIMV	Số nhịp bắt buộc/phút	Tổng tần số và thời gian giữa các nhịp
VT hoặc áp lực bắt buộc	Kích thước nhịp bắt buộc	VT thở ra, Pplat/áp lực
Pressure support	Hỗ trợ nhịp tự nhiên	VT, công thở, cycling
Trigger/cửa sổ đồng bộ	Ghép nhịp máy với nỗ lực	Missed trigger, breath stacking
PEEP/FiO₂	Oxy hóa/thể tích cuối thở ra	SpO₂, PEEP toàn phần, huyết động

Phải phân tích riêng nhịp bắt buộc và nhịp tự nhiên trên dạng sóng; giá trị trung bình có thể che VT rất khác nhau giữa hai loại nhịp.

Vai trò trong cai máy

Giảm dần tần số SIMV từng được dùng phổ biến để cai máy, nhưng không còn là chiến lược ưu tiên. Trong thử nghiệm đa trung tâm, cai bằng thử thở tự nhiên mỗi ngày nhanh hơn giảm dần IMV; tỷ lệ thành công cai máy cao hơn so với IMV [2]. Thử nghiệm khác cũng ghi nhận thất bại nhiều hơn với SIMV so với PSV trong nhóm khó cai [3].

AARC 2024 khuyến nghị sàng lọc chuẩn hóa và thực hiện nghiệm pháp thở tự nhiên (SBT) hằng ngày khi phù hợp; SBT có thể có hoặc không pressure support [4]. Vì vậy, không giữ bệnh nhân ở SIMV chỉ với mục tiêu “tập cơ” nếu đã đủ điều kiện SBT.

Theo dõi và xử trí bất đồng bộ

Breath stacking/double-trigger: nhịp tự nhiên sát nhịp bắt buộc hoặc thời gian hít vào không phù hợp.
Missed trigger: auto-PEEP, trigger kém, yếu cơ hoặc an thần quá mức.
VT không đồng nhất: so sánh nhịp bắt buộc và tự nhiên; chỉnh PS/trigger và điều trị drive.
Tải tăng khi giảm tần số: phần thông khí chuyển đột ngột sang người bệnh; theo dõi tần số, công thở, VT, P0.1 và khí máu.
Auto-PEEP: các nhịp chồng với thở ra chưa hoàn tất, đặc biệt ở COPD/hen.

Bẫy thường gặp

Cho rằng SIMV mặc nhiên “sinh lý hơn” hoặc phòng teo cơ hoành.
Chỉ theo dõi VT nhịp bắt buộc.
Giảm tần số SIMV quá nhanh mà không đánh giá phần tải chuyển sang người bệnh.
Dùng SIMV kéo dài thay cho đánh giá SBT hằng ngày.
Không nhận ra nhịp tự nhiên có PS và nhịp bắt buộc dùng cơ chế cycling khác nhau.

Các điểm thực hành quan trọng

SIMV gồm nhịp bắt buộc và nhịp tự nhiên; phải đánh giá riêng từng loại.
Nhịp tự nhiên có thể cần pressure support để bù tải.
Giảm tần số SIMV làm tăng phần công của người bệnh.
SIMV không phải chiến lược cai máy ưu tiên hiện nay.
Sàng lọc SBT hằng ngày thay vì giảm SIMV kéo dài.
Theo dõi breath stacking và auto-PEEP.
Tên SIMV chưa đủ; phải ghi rõ VC hay PC và mức PS.
Bảo vệ phổi áp dụng cho mọi nhịp, kể cả nhịp tự nhiên.

Tích hợp tại giường

Không diễn giải thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.

Câu hỏi tự kiểm tra

Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.

Tài liệu tham khảo

Chatburn RL, El-Khatib M, Mireles-Cabodevila E. A taxonomy for mechanical ventilation: 10 fundamental maxims. Respir Care. 2014;59(11):1747-1763. doi:10.4187/respcare.03057. PMID:25118309. https://doi.org/10.4187/respcare.03057
Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N Engl J Med. 1995;332(6):345-350. doi:10.1056/NEJM199502093320601. PMID:7823995. https://doi.org/10.1056/NEJM199502093320601
Brochard L, Rauss A, Benito S, et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150(4):896-903. doi:10.1164/ajrccm.150.4.7921460. PMID:7921460. https://doi.org/10.1164/ajrccm.150.4.7921460
Roberts KJ, Goodfellow LT, Battey-Muse CM, et al. AARC Clinical Practice Guideline: Spontaneous Breathing Trials for Liberation From Adult Mechanical Ventilation. Respir Care. 2024;69(7):891-901. doi:10.4187/respcare.11735. PMID:38443142. https://doi.org/10.4187/respcare.11735