HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH5 phút đọc

Thông khí hỗ trợ áp lực

Vị trí trong lộ trình: Bài 15/55 — Chế độ và cách máy tạo một nhịp thở.

Mục tiêu thực hành

Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng thông khí hỗ trợ áp lực để đọc mode theo biến kiểm soát, trigger, giới hạn và cycling thay vì chỉ nhớ tên thương mại.

Định nghĩa và tổng quan

Thông khí hỗ trợ áp lực (pressure support ventilation, PSV) là chế độ nhịp tự nhiên: người bệnh trigger, máy tạo một mức áp lực trên PEEP và kết thúc hít vào khi dòng giảm đến tỷ lệ ngưỡng so với dòng đỉnh. Người bệnh quyết định tần số, thời điểm hít vào và phần lớn VT; máy không bảo đảm tần số hoặc V̇E nếu không có chế độ dự phòng ngừng thở [1].

Hình MVG-F12-01. Ba cần chỉnh chính khi tối ưu pressure support. Nguồn: Mastering Ventilator Graphics, trang PDF 60.

Sinh lý và mục tiêu

PSV giúp bù sức cản ống, giảm công hô hấp và hỗ trợ giai đoạn hồi phục/cai máy. VT phụ thuộc mức hỗ trợ, drive, cơ học và đồng bộ. Hỗ trợ quá thấp gây tăng công, thở nhanh và kiệt sức; quá cao gây VT lớn, giảm drive, nỗ lực trigger không hiệu quả, yếu cơ hoành và kéo dài hỗ trợ.

Hình MVG-F12-03. Các vấn đề thường gặp trong PSV và hướng điều chỉnh. Nguồn: Mastering Ventilator Graphics, trang PDF 64.

Điều kiện sử dụng

Có drive hô hấp và khả năng trigger tương đối ổn định.
Huyết động và oxy hóa đủ ổn để cho phép nhịp tự nhiên.
Theo dõi sát trong hỗ trợ một phần hoặc cai máy.
Có backup apnea phù hợp nếu nguy cơ ngừng thở.

Không phù hợp làm chế độ duy nhất khi ngừng thở, drive thất thường nặng, liệt cơ hoặc cần kiểm soát hoàn toàn thông khí.

Cài đặt chính

Cài đặt	Điều chỉnh theo	Bẫy
Pressure support	VT, tần số, công thở, P0.1/dạng sóng	Quá cao gây VT lớn/ineffective trigger
PEEP	Oxy hóa, huy động, PEEP nội sinh	Quá cao gây quá căng/huyết động xấu
FiO₂	Mục tiêu SpO₂	Hyperoxia nếu không giảm sớm
Trigger	Nỗ lực khởi phát	Quá nhạy: auto-trigger; quá kém: missed trigger
Rise time	Nhu cầu dòng/thoải mái	Quá nhanh gây vọt áp; quá chậm gây đói dòng
Cycling-off	Cơ học và thời gian thần kinh hít vào	Không phù hợp gây cycling sớm/muộn

Ở bệnh tắc nghẽn, lưu lượng giảm chậm nên ngưỡng cycling cao hơn có thể kết thúc hít vào sớm hơn, hạn chế cycling muộn/auto-PEEP. Ở bệnh hạn chế, đôi khi ngưỡng thấp hơn kéo dài hỗ trợ; phải chỉnh theo dạng sóng và phản ứng, không áp dụng máy móc.

Nhận diện bất đồng bộ

Ineffective trigger: lõm áp/lưu lượng không tạo nhịp; thường do auto-PEEP, trigger kém hoặc hỗ trợ quá cao.
Auto-trigger: nhịp máy không có nỗ lực; tìm rò, nước trong dây, dao động tim hoặc trigger quá nhạy.
Cycling sớm: máy kết thúc trước nỗ lực; có thể double-trigger.
Cycling muộn: máy tiếp tục bơm khi người bệnh muốn thở ra; thường gặp tắc nghẽn.
Flow starvation/rise time chậm: áp lực lõm, khó chịu đầu thì hít vào.

Bất đồng bộ cao liên quan thời gian thở máy và tử vong cao hơn trong dữ liệu quan sát, nhưng tính nhân quả chưa chắc chắn; chỉnh cài đặt/chế độ được ưu tiên hơn tăng an thần đơn thuần [2].

Theo dõi và cai máy

Theo dõi VT thở ra theo PBW, tần số, V̇E, công thở, dạng sóng, P0.1 khi có, khí máu và tri giác. Không dùng VT “đẹp” để suy ra nỗ lực phù hợp: bệnh nhân có thể tạo áp lực cơ rất lớn trong khi máy chỉ hỗ trợ ít.

PSV có thể dùng trong nghiệm pháp thở tự nhiên (SBT) ở mức hỗ trợ thấp theo quy trình. AARC 2024 cho rằng SBT có thể thực hiện có hoặc không pressure support; không cần RSBI để quyết định sẵn sàng SBT và không nên tăng FiO₂ trong lúc thử [3]. Thành công SBT không tự động bảo đảm bảo vệ đường thở sau rút ống.

Các điểm thực hành quan trọng

PSV cần drive tự thở; không bảo đảm V̇E.
Mức pressure support là áp lực trên PEEP.
VT thay đổi theo drive và cơ học, không chỉ mức hỗ trợ.
Cài trigger, rise time và cycling quan trọng như mức áp lực.
Tìm auto-PEEP khi có ineffective trigger.
Hỗ trợ quá mức cũng gây hại và che yếu cơ.
Chỉnh máy theo dạng sóng trước khi chỉ tăng an thần.
SBT có thể thực hiện với hoặc không PSV theo quy trình chuẩn.

Tích hợp tại giường

Không diễn giải thông khí hỗ trợ áp lực như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.

Câu hỏi tự kiểm tra

Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.

Tài liệu tham khảo

Chatburn RL, El-Khatib M, Mireles-Cabodevila E. A taxonomy for mechanical ventilation: 10 fundamental maxims. Respir Care. 2014;59(11):1747-1763. doi:10.4187/respcare.03057. PMID:25118309. https://doi.org/10.4187/respcare.03057
Kyo M, Shimatani T, Hosokawa K, et al. Patient-ventilator asynchrony, impact on clinical outcomes and effectiveness of interventions: a systematic review and meta-analysis. J Intensive Care. 2021;9(1):50. doi:10.1186/s40560-021-00565-5. PMID:34399855. https://doi.org/10.1186/s40560-021-00565-5
Roberts KJ, Goodfellow LT, Battey-Muse CM, et al. AARC Clinical Practice Guideline: Spontaneous Breathing Trials for Liberation From Adult Mechanical Ventilation. Respir Care. 2024;69(7):891-901. doi:10.4187/respcare.11735. PMID:38443142. https://doi.org/10.4187/respcare.11735