HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH6 phút đọc

Thông khí kiểm soát thể tích

Vị trí trong lộ trình: Bài 13/55 — Chế độ và cách máy tạo một nhịp thở.

Mục tiêu thực hành

Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng thông khí kiểm soát thể tích để đọc mode theo biến kiểm soát, trigger, giới hạn và cycling thay vì chỉ nhớ tên thương mại.

Định nghĩa và tổng quan

Thông khí kiểm soát thể tích (volume control ventilation, VCV) là kiểu nhịp bắt buộc trong đó máy kiểm soát thể tích hoặc lưu lượng theo thời gian; VT đặt trước được ưu tiên, còn áp lực đường thở thay đổi theo compliance, sức cản, lưu lượng và nỗ lực người bệnh. Tên trên máy có thể là VC-CMV, volume A/C hoặc volume assist-control. Cần đọc biến kiểm soát, cách trigger và cycling thay vì chỉ dựa vào tên thương mại [1].

Hình MVG-F11-01. So sánh ba sóng trong VCV và PCV. Nguồn: Mastering Ventilator Graphics, trang PDF 55.

Nguyên lý hoạt động

Trong VCV dòng hằng định ở bệnh nhân thụ động:

Paw = PEEP toàn phần + VT/Crs + Rrs × lưu lượng

Máy kết thúc thì hít vào khi đã cung cấp thể tích đặt. Nếu compliance giảm hoặc sức cản tăng, Ppeak tăng; máy không tự giảm VT trừ khi chạm giới hạn áp lực hoặc có thuật toán đích kép. Ưu điểm là bảo đảm tương đối VT và V̇E; nhược điểm là áp lực không cố định và dòng đặt có thể không đáp ứng nhu cầu hít vào.

Hình MVG-F06-01. Sóng lưu lượng vuông trong VCV và giảm dần trong PCV. Nguồn: Mastering Ventilator Graphics, trang PDF 24.

Khi nào thường sử dụng

Khởi đầu thở máy xâm nhập khi cần kiểm soát VT và theo dõi cơ học rõ ràng.
ARDS hoặc bệnh phổi cần bảo đảm VT bảo vệ phổi.
Liệt cơ, ngừng thở, giảm drive hoặc cần kiểm soát PaCO₂.
Theo dõi thay đổi compliance/sức cản thông qua Ppeak và Pplat.

Không có bằng chứng VCV tự thân cải thiện kết cục hơn PCV nếu cả hai đạt cùng mục tiêu VT, PEEP, áp lực và đồng bộ; tổng quan hệ thống không thấy khác biệt đáng tin về trao đổi khí, huyết động hay kết cục lâm sàng [2]. Chọn chế độ theo mục tiêu và khả năng sử dụng an toàn của ê-kíp.

Các cài đặt chính

Cài đặt	Vai trò	Điểm cần kiểm tra
VT	Thể tích mỗi nhịp bắt buộc	Tính theo cân nặng dự đoán; theo dõi VT thở ra
Tần số	V̇E tối thiểu	Tránh thở ra chưa hết/auto-PEEP
Lưu lượng và dạng dòng	Thời gian hít vào, nhu cầu dòng	Dòng thiếu gây “đói dòng”; dòng cao tăng áp lực cản
PEEP	Duy trì thể tích cuối thở ra	Đo PEEP toàn phần và ảnh hưởng huyết động
FiO₂	Oxy hóa	Giảm sớm về mức đạt mục tiêu SpO₂
Trigger	Người bệnh khởi phát nhịp hỗ trợ	Quá nhạy gây auto-trigger; quá kém gây missed trigger
Giới hạn áp lực	Chống áp lực quá mức	Khi đạt giới hạn có thể không nhận đủ VT

AARC khuyến nghị đánh giá VT 4–8 mL/kg cân nặng dự đoán, Pplat, PEEP/auto-PEEP; VT phải được ghi theo mL/kg PBW [3]. Trong ARDS, chiến lược VT 4–8 mL/kg PBW và Pplat <30 cmH₂O được khuyến nghị mạnh [4].

Đọc dạng sóng và xử trí

Ppeak tăng, Pplat không đổi: tăng sức cản—tìm ống gập/cắn, đàm, co thắt hoặc dòng quá cao.
Ppeak và Pplat cùng tăng: giảm compliance, VT quá lớn, PEEP nội sinh, xẹp/phù/tràn khí hoặc tăng áp lực thành ngực.
Áp lực lõm xuống trong thì hít vào: nhu cầu dòng vượt dòng máy; cân nhắc tăng dòng/đổi dạng dòng, giảm drive hoặc chế độ phù hợp hơn.
Lưu lượng thở ra chưa về 0: auto-PEEP; giảm tần số/VT, tăng dòng để rút ngắn hít vào và điều trị tắc nghẽn.
Double-trigger: thời gian hít vào máy ngắn hơn nhu cầu hoặc drive quá cao; VT cộng dồn có thể phá vỡ bảo vệ phổi.

Theo dõi và chuyển chuyên khoa

Theo dõi VT thở ra, V̇E, Ppeak, Pplat, driving pressure, PEEP toàn phần, dạng sóng, SpO₂/khí máu và huyết động sau mỗi thay đổi. VCV xâm nhập cần ICU. Hội chẩn hồi sức/hô hấp khi khó giữ VT bảo vệ, Pplat/ΔP cao, bất đồng bộ dai dẳng, giảm oxy kháng trị hoặc auto-PEEP gây huyết động xấu.

Các điểm thực hành quan trọng

VCV ưu tiên VT; áp lực là biến phụ thuộc.
VT phải tính theo cân nặng dự đoán, không theo cân nặng thực.
Ppeak cao không đồng nghĩa Pplat cao.
Đo Pplat bằng ngưng cuối hít vào ở bệnh nhân thụ động.
Dòng hít vào là cài đặt điều trị bất đồng bộ quan trọng.
Giới hạn áp lực có thể làm VT thực nhận thấp hơn VT đặt.
Luôn xem lưu lượng thở ra có về 0 trước nhịp kế tiếp.
Không có lợi thế kết cục cố hữu của VCV so với PCV khi mục tiêu bảo vệ phổi tương đương.

Tích hợp tại giường

Không diễn giải thông khí kiểm soát thể tích như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.

Câu hỏi tự kiểm tra

Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.

Tài liệu tham khảo

Chatburn RL, El-Khatib M, Mireles-Cabodevila E. A taxonomy for mechanical ventilation: 10 fundamental maxims. Respir Care. 2014;59(11):1747-1763. doi:10.4187/respcare.03057. PMID:25118309. https://doi.org/10.4187/respcare.03057
Rittayamai N, Katsios CM, Beloncle F, Friedrich JO, Mancebo J, Brochard L. Pressure-Controlled vs Volume-Controlled Ventilation in Acute Respiratory Failure: A Physiology-Based Narrative and Systematic Review. Chest. 2015;148(2):340-355. doi:10.1378/chest.14-3169. PMID:25927671. https://doi.org/10.1378/chest.14-3169
Goodfellow LT, Miller AG, Varekojis SM, LaVita CJ, Glogowski JT, Hess DR. AARC Clinical Practice Guideline: Patient-Ventilator Assessment. Respir Care. 2024;69(8):1042-1054. doi:10.4187/respcare.12007. PMID:39048148. https://doi.org/10.4187/respcare.12007
Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. An Official ATS/ESICM/SCCM Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(9):1253-1263. doi:10.1164/rccm.201703-0548ST. PMID:28459336. https://doi.org/10.1164/rccm.201703-0548ST