Thở máy xâm nhập ở người lớn

Vị trí trong lộ trình: Bài 12/55 — Bậc thang hỗ trợ hô hấp.

Mục tiêu thực hành

Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng thở máy xâm nhập ở người lớn để chọn mức hỗ trợ ít xâm nhập nhất nhưng không trì hoãn cứu hộ.

Định nghĩa và tổng quan

Thở máy xâm nhập cung cấp hỗ trợ hô hấp qua ống nội khí quản hoặc mở khí quản. Đây là điều trị duy trì sự sống cho suy oxy hóa, suy thông khí hoặc mất khả năng bảo vệ đường thở; không điều trị nguyên nhân nền. Lợi ích phải được cân bằng với tổn thương phổi do máy thở, viêm phổi liên quan máy thở, yếu cơ hoành, mê sảng, tổn thương đường thở và biến chứng an thần.

Chỉ định

Quyết định đặt nội khí quản dựa vào toàn cảnh và xu hướng, không vào một ngưỡng khí máu đơn lẻ:

• Ngừng thở, thở ngáp hoặc kiệt sức.
• Không bảo vệ đường thở, giảm tri giác tiến triển hoặc đàm tiết không kiểm soát.
• Giảm oxy kháng trị dù đã tối ưu hỗ trợ không xâm nhập.
• Toan hô hấp tiến triển hoặc thông khí không đủ.
• Sốc, suy đa cơ quan hoặc nhu cầu kiểm soát thông khí trong thủ thuật/chuyển viện.
• HFNC/NIV thất bại hoặc không phù hợp.

Red flags đặt đường thở khẩn: giảm oxy nhanh, nhịp thở chậm dần sau giai đoạn gắng sức, thở nghịch thường, im lặng phế nang, lơ mơ, huyết động xấu, toan tăng hoặc không thể giữ mặt nạ/gọng. Không chờ “đủ tiêu chuẩn” khi sinh lý đang sụp đổ.

Chuẩn bị và xác nhận sau đặt ống

Gọi ê-kíp có năng lực, lập kế hoạch đường thở khó, tiền oxy hóa, tối ưu huyết động, chuẩn bị thuốc và phương án cứu hộ. ATS 2026 khuyến nghị mạnh HFNC hoặc NIV để tiền oxy hóa nhằm giảm thiếu oxy quanh đặt nội khí quản [1].

Xác nhận ống ngay bằng capnography dạng sóng liên tục, quan sát nở ngực và nghe phổi; cố định ống, chụp hình ảnh để đánh giá độ sâu khi thích hợp nhưng không dùng X-quang thay capnography để xác nhận khí quản. Phát hiện CO₂ thở ra duy trì trên capnography dạng sóng là nền tảng để loại trừ đặt nhầm thực quản [7]. Ghi kích thước, độ sâu, áp lực cuff và tình trạng răng–môi.

Cài đặt ban đầu theo nguyên tắc bảo vệ phổi

AARC 2024 khuyến nghị đánh giá VT 4–8 mL/kg cân nặng dự đoán, Pplat, PEEP/auto-PEEP và ghi VT theo mL/kg PBW; đánh giá driving pressure được gợi ý nhưng bằng chứng chắc chắn thấp hơn [2]. Trong ARDS, guideline ATS/ERS/ESICM/SCCM khuyến nghị mạnh VT 4–8 mL/kg PBW và Pplat <30 cmH₂O; nằm sấp >12 giờ/ngày được khuyến nghị mạnh trong ARDS nặng [3]. Bản cập nhật ATS 2024 gợi ý PEEP cao hơn không kèm nghiệm pháp huy động kéo dài cho ARDS vừa–nặng và khuyến nghị chống nghiệm pháp huy động kéo dài [4].

Theo dõi có hệ thống

Đánh giá trực tiếp bệnh nhân trước khi nhìn máy:

1. Tri giác, đau, khó chịu, đồng bộ, nở ngực, nghe phổi, đàm và huyết động.
2. Vị trí/cố định ống, áp lực cuff bằng đồng hồ, da–niêm mạc và hệ thống làm ẩm [2].
3. VT thở ra, V̇E, tần số, FiO₂, PEEP, Ppeak, Pplat, PEEP nội sinh và dạng sóng.
4. SpO₂, khí máu theo chỉ định; diễn giải cùng cài đặt và thời điểm lấy.
5. Mỗi ngày đánh giá nguyên nhân suy hô hấp, nhu cầu an thần và khả năng cai máy.

Báo động áp lực cao: nghĩ tắc/gập ống, đàm, co thắt, bệnh nhân chống máy, giảm compliance hoặc tràn khí. Báo động thể tích/phút thấp: nghĩ tuột ống, rò cuff/hệ thống, ngừng thở hoặc tắc nặng. Nếu bệnh nhân bất ổn và không rõ nguyên nhân, tách khỏi máy, bóp bóng với oxy và đánh giá bệnh nhân–ống–máy theo trình tự.

Điều trị hỗ trợ và phòng biến chứng

• Dùng giảm đau trước, an thần nhẹ nhất đủ mục tiêu; đánh giá mê sảng và vận động sớm khi an toàn.
• Đầu giường cao nếu không chống chỉ định, chăm sóc răng miệng, hút đàm theo nhu cầu và giảm thời gian thở máy.
• Không thay dây máy theo lịch quá thường xuyên; thay khi bẩn hoặc hỏng. Quản lý ngưng tụ an toàn, tránh chảy về người bệnh.
• Hướng dẫn SHEA 2022 ưu tiên các chiến lược giảm thời gian thở máy, hạn chế an thần, nâng đầu giường và chăm sóc răng miệng bằng đánh răng; không khuyến nghị chlorhexidine miệng thường quy cho mọi người lớn thở máy [5].
• Dự phòng huyết khối, loét stress và dinh dưỡng theo nguy cơ, không áp dụng máy móc.

Cai máy, chuyển chuyên khoa và tiên lượng

Thở máy xâm nhập cần ICU hoặc đơn vị có năng lực tương đương. Hội chẩn hô hấp/hồi sức khi áp lực cao khó giải thích, giảm oxy kháng trị, ARDS vừa–nặng, thất bại cai máy, nghi yếu thần kinh–cơ hoặc cần mở khí quản/ECMO.

Sàng lọc khả năng cai mỗi ngày và làm nghiệm pháp thở tự nhiên (SBT) theo quy trình. AARC 2024 cho rằng không bắt buộc tính RSBI để quyết định sẵn sàng SBT; SBT có thể tiến hành có hoặc không pressure support, và không nên tăng FiO₂ trong lúc thử chỉ để tạo kết quả đạt [6]. Thành công SBT chưa đủ để rút ống: còn phải đánh giá bảo vệ đường thở, ho, đàm và nguy cơ phù thanh môn/tái đặt ống.

Các điểm thực hành quan trọng

• Đặt nội khí quản theo xu hướng suy sinh lý, không chờ một cut-off duy nhất.
• Capnography dạng sóng là phương pháp chính xác nhận ống trong khí quản.
• Tính VT theo cân nặng dự đoán.
• Theo dõi Pplat, PEEP toàn phần và auto-PEEP; không chỉ nhìn Ppeak.
• Giảm FiO₂ sớm khi đã đạt mục tiêu oxy hóa.
• Báo động máy thở luôn đòi hỏi kiểm tra bệnh nhân trước.
• Hạn chế an thần và giảm thời gian thở máy là biện pháp phòng biến chứng cốt lõi.
• Đánh giá sẵn sàng cai máy hằng ngày.
• Thành công SBT không tự động đồng nghĩa có thể bảo vệ đường thở sau rút ống.

Tích hợp tại giường

Không diễn giải thở máy xâm nhập ở người lớn như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.

Câu hỏi tự kiểm tra

Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.

Tài liệu tham khảo

1. Goel NN, Ferreyro BL, Pitre T, et al. Noninvasive Respiratory Support for Adult Patients with Acute Respiratory Failure. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. Published online June 29, 2026:aamag302. doi:10.1093/ajrccm/aamag302. PMID:42371750. https://doi.org/10.1093/ajrccm/aamag302
2. Goodfellow LT, Miller AG, Varekojis SM, LaVita CJ, Glogowski JT, Hess DR. AARC Clinical Practice Guideline: Patient-Ventilator Assessment. Respir Care. 2024;69(8):1042-1054. doi:10.4187/respcare.12007. PMID:39048148. https://doi.org/10.4187/respcare.12007
3. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. An Official ATS/ESICM/SCCM Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(9):1253-1263. doi:10.1164/rccm.201703-0548ST. PMID:28459336. https://doi.org/10.1164/rccm.201703-0548ST
4. Qadir N, Sahetya S, Munshi L, et al. An Update on Management of Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2024;209(1):24-36. doi:10.1164/rccm.202311-2011ST. PMID:38032683. https://doi.org/10.1164/rccm.202311-2011ST
5. Klompas M, Branson R, Cawcutt K, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022;43(6):687-713. doi:10.1017/ice.2022.88. PMID:35589091. https://doi.org/10.1017/ice.2022.88
6. Roberts KJ, Goodfellow LT, Battey-Muse CM, et al. AARC Clinical Practice Guideline: Spontaneous Breathing Trials for Liberation From Adult Mechanical Ventilation. Respir Care. 2024;69(7):891-901. doi:10.4187/respcare.11735. PMID:38443142. https://doi.org/10.4187/respcare.11735
7. Chrimes N, Higgs A, Hagberg CA, et al. Preventing unrecognised oesophageal intubation: a consensus guideline from the Project for Universal Management of Airways and international airway societies. Anaesthesia. 2022;77(12):1395-1415. doi:10.1111/anae.15817. PMID:35977431. https://doi.org/10.1111/anae.15817