HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH6 phút đọc

Thở máy không xâm nhập ở người lớn

Vị trí trong lộ trình: Bài 11/55 — Bậc thang hỗ trợ hô hấp.

Mục tiêu thực hành

Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng thở máy không xâm nhập ở người lớn để chọn mức hỗ trợ ít xâm nhập nhất nhưng không trì hoãn cứu hộ.

Định nghĩa và tổng quan

Thở máy không xâm nhập (noninvasive ventilation, NIV) cung cấp áp lực dương qua mặt nạ hoặc helmet mà không dùng ống nội khí quản. CPAP duy trì một mức áp lực liên tục, chủ yếu cải thiện huy động phế nang và tải trước/hậu tải tim. NIV hai mức áp lực tạo chênh lệch áp lực hít vào–thở ra (pressure support), nhờ đó hỗ trợ thông khí và giảm công thở.

NIV có thể tránh biến chứng của đặt nội khí quản nhưng không bảo vệ đường thở. Lợi ích phụ thuộc chọn đúng bệnh nhân, giao diện phù hợp, theo dõi liên tục và không trì hoãn đặt nội khí quản khi thất bại.

Sơ đồ NEWBIE ICU. Vòng an toàn khi thử NIV có giám sát.

Chỉ định quan trọng

Bệnh cảnh	Vai trò ưu tiên	Lưu ý bằng chứng
Đợt cấp COPD có toan hô hấp	NIV hai mức áp lực	Khuyến nghị mạnh; giảm tử vong và nhu cầu đặt nội khí quản [1,2]
Phù phổi cấp do tim	CPAP hoặc NIV	Cải thiện khó thở/sinh lý; guideline ERS/ATS khuyến nghị [2]
Suy hô hấp tăng CO₂ khác	NIV có chọn lọc	Điều trị nguyên nhân; theo dõi pH, PaCO₂ và tri giác
Giảm oxy cấp mới xuất hiện	HFNC thường là lựa chọn đầu; NIV/CPAP có thể chọn lọc	ATS 2026: HFNC khuyến nghị mạnh, NIV/CPAP có điều kiện [1]
Dự phòng sau rút ống nguy cơ cao	NIV	Không đồng nhất với “cứu vãn” suy hô hấp đã xuất hiện sau rút ống [1,2]
Giảm nhẹ triệu chứng	Có thể dùng theo mục tiêu chăm sóc	Phải thống nhất trần điều trị và tiêu chí ngừng

ATS 2026 khuyến nghị mạnh NIV cho suy hô hấp tăng CO₂; HFNC chỉ là lựa chọn có điều kiện khi tăng CO₂ ít nặng, toan nhẹ (ví dụ pH >7,25), có theo dõi sát và chuyển NIV nhanh [1].

Chống chỉ định và red flags

Không dùng NIV để trì hoãn kiểm soát đường thở khi ngừng tim/ngừng thở, không bảo vệ được đường thở, tắc nghẽn đường thở trên, nôn/aspiration đang diễn ra, chấn thương hoặc bỏng mặt không thể đặt giao diện, giảm oxy kháng trị, sốc nặng hay kích động không kiểm soát.

Thận trọng cao khi nhiều đàm không tự khạc, phẫu thuật đường tiêu hóa trên gần đây, giảm tri giác, rò khí lớn, huyết động không ổn định hoặc suy đa cơ quan. Một số tình trạng là chống chỉ định tương đối và cần quyết định tại ICU bởi ê-kíp có khả năng đặt nội khí quản ngay.

Đánh giá và khởi trị

Xác định cơ chế: giảm oxy, tăng CO₂ hoặc phối hợp; lấy khí máu nền khi có tăng CO₂/toan.
Giải thích, đặt bệnh nhân đầu cao và chọn mặt nạ vừa khít; bắt đầu áp lực thấp–vừa để làm quen rồi chỉnh theo đáp ứng.
Với tăng CO₂, tăng chênh áp hít vào–thở ra để cải thiện VT, giảm tần số và PaCO₂; chỉnh EPAP để thắng PEEP nội sinh/hỗ trợ oxy hóa nhưng tránh tăng quá mức.
Với phù phổi cấp, CPAP hoặc EPAP giúp huy động và cải thiện huyết động; phối hợp điều trị nguyên nhân tim mạch.
Chỉnh FiO₂ theo mục tiêu SpO₂, thường 88–92% nếu nguy cơ giữ CO₂ và 94–98% ở đa số bệnh nhân khác [3].
Sửa rò, bất đồng bộ, khô niêm mạc, đau và lo âu; không dùng an thần sâu để “ép” dung nạp NIV.

Không có một bộ áp lực khởi đầu phù hợp mọi máy, giao diện và bệnh nhân. Tài liệu tại chỗ phải quy định dải khởi đầu, giới hạn và người được phép chỉnh; hiệu quả lâm sàng quan trọng hơn con số cài đặt riêng lẻ.

Theo dõi đáp ứng và thất bại

Theo dõi liên tục SpO₂, tần số thở, tri giác và huyết động; đánh giá rò, VT, đồng bộ và da dưới mặt nạ. Đánh giá lâm sàng sớm trong 15–30 phút và khí máu thường trong 1–2 giờ ở tăng CO₂/toan, sớm hơn nếu xấu đi.

Đáp ứng thuận lợi: giảm khó thở/tần số, cải thiện pH và PaCO₂, SpO₂ đạt mục tiêu với FiO₂ ổn định, tri giác và huyết động tốt hơn.

Thất bại: pH tiếp tục giảm, PaCO₂ tăng, giảm oxy/công thở không cải thiện, tri giác xấu, không dung nạp, nhiều đàm, sốc hoặc cần áp lực/FiO₂ tăng liên tục. Khi không có cải thiện sớm hoặc xuất hiện red flag, gọi ê-kíp đường thở và đặt nội khí quản; không tiếp tục NIV chỉ vì mặt nạ đang “chạy”.

Biến chứng

Tổn thương da mũi–mặt, rò khí, khô mắt/niêm mạc, chướng dạ dày, nôn–hít sặc, không đồng bộ, giảm hồi lưu tĩnh mạch và tràn khí. Chăm sóc da, luân chuyển giao diện, làm ẩm phù hợp, nghỉ ngắn có hỗ trợ HFNC và đánh giá lại thường xuyên giúp tăng dung nạp [4].

Khi nào cần ICU hoặc chuyên khoa

NIV cấp cho toan tăng CO₂, giảm oxy nặng, huyết động giới hạn hoặc nguy cơ thất bại phải triển khai ở nơi có monitoring liên tục và khả năng đặt nội khí quản ngay. Hội chẩn hồi sức/hô hấp sớm khi pH thấp, viêm phổi/ARDS, suy đa cơ quan, nhiều đàm, NIV kéo dài hoặc không rõ trần điều trị.

Các điểm thực hành quan trọng

NIV có bằng chứng mạnh nhất trong đợt cấp COPD có toan và phù phổi cấp do tim.
HFNC hiện được ưu tiên hơn COT trong giảm oxy cấp mới xuất hiện; NIV cần chọn lọc.
NIV không bảo vệ đường thở.
Giao diện, rò khí và đồng bộ quyết định thành công không kém cài đặt áp lực.
Đánh giá đáp ứng sớm bằng lâm sàng và khí máu.
pH/tri giác/huyết động xấu đi là tiêu chí nâng bậc, không phải lý do tăng áp lực vô hạn.
Không an thần sâu để cưỡng ép NIV.
Luôn xác định tiêu chí thất bại và kế hoạch đặt nội khí quản trước khi bắt đầu.

Tích hợp tại giường

Không diễn giải thở máy không xâm nhập ở người lớn như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.

Câu hỏi tự kiểm tra

Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.

Tài liệu tham khảo

Goel NN, Ferreyro BL, Pitre T, et al. Noninvasive Respiratory Support for Adult Patients with Acute Respiratory Failure. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. Published online June 29, 2026:aamag302. doi:10.1093/ajrccm/aamag302. PMID:42371750. https://doi.org/10.1093/ajrccm/aamag302
Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J. 2017;50(2):1602426. doi:10.1183/13993003.02426-2016. PMID:28860265. https://doi.org/10.1183/13993003.02426-2016
Piraino T, Madden M, Roberts KJ, Lamberti J, Ginier E, Strickland SL. AARC Clinical Practice Guideline: Management of Adult Patients With Oxygen in the Acute Care Setting. Respir Care. 2022;67(1):115-128. doi:10.4187/respcare.09294. PMID:34728574. https://doi.org/10.4187/respcare.09294
Oczkowski S, Ergan B, Bos L, et al. ERS clinical practice guidelines: high-flow nasal cannula in acute respiratory failure. Eur Respir J. 2022;59(4):2101574. doi:10.1183/13993003.01574-2021. PMID:34649974. https://doi.org/10.1183/13993003.01574-2021