HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH6 phút đọc

Oxy lưu lượng cao qua mũi

Vị trí trong lộ trình: Bài 10/55 — Bậc thang hỗ trợ hô hấp.

Mục tiêu thực hành

Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng oxy lưu lượng cao qua mũi để chọn mức hỗ trợ ít xâm nhập nhất nhưng không trì hoãn cứu hộ.

Định nghĩa và tổng quan

Oxy lưu lượng cao qua mũi (high-flow nasal cannula, HFNC) cung cấp hỗn hợp khí–oxy được làm ấm và làm ẩm với lưu lượng cao, thường có thể tới 60 L/phút ở người lớn và FiO₂ điều chỉnh từ 0,21 đến 1,0 tùy hệ thống [2]. HFNC tạo FiO₂ ổn định hơn COT, rửa khoảng chết vùng hầu, giảm sức cản hít vào và tạo áp lực dương mức thấp nhưng biến thiên theo lưu lượng, kích thước gọng, miệng đóng/mở và giải phẫu.

Sơ đồ NEWBIE ICU. Vòng khởi đầu, tối ưu và đánh giá HFNO.

Chỉ định có bằng chứng

Guideline ATS 2026 khuyến nghị mạnh HFNC hơn COT cho người lớn suy hô hấp giảm oxy cấp mới xuất hiện; NIV hoặc CPAP cũng có thể dùng có chọn lọc nhưng chỉ là khuyến nghị có điều kiện. Guideline nhấn mạnh theo dõi sát và nâng bậc kịp thời [1]. ERS 2022 trước đó chỉ đưa ra khuyến nghị có điều kiện HFNC hơn COT và HFNC hơn NIV trong suy hô hấp giảm oxy, phản ánh độ chắc chắn bằng chứng thấp hơn ở thời điểm đó [2].

Các tình huống thường cân nhắc:

Suy hô hấp giảm oxy cấp còn tự bảo vệ đường thở.
Tiền oxy hóa trước đặt nội khí quản; ATS 2026 khuyến nghị mạnh HFNC hoặc NIV để giảm thiếu oxy quanh thủ thuật [1].
Hỗ trợ sau rút ống ở người nguy cơ thất bại thấp; người nguy cơ cao thường ưu tiên NIV [1,2].
Dùng trong thời gian nghỉ NIV để duy trì oxy và dung nạp [2].

Trong suy hô hấp tăng CO₂, NIV vẫn là lựa chọn ưu tiên. ATS 2026 chỉ gợi ý HFNC ở tăng CO₂ ít nặng, toan nhẹ (ví dụ pH >7,25) khi có theo dõi sát và khả năng chuyển NIV nhanh [1].

Không phù hợp hoặc cần đặt nội khí quản ngay

HFNC không bảo vệ đường thở và không cung cấp thông khí phút đảm bảo. Không trì hoãn đặt nội khí quản khi ngừng thở, không bảo vệ đường thở, giảm tri giác tiến triển, sốc không kiểm soát, toan nặng tiến triển, giảm oxy kháng trị hoặc kiệt sức. Tắc nghẽn đường thở trên, chấn thương/phẫu thuật mũi và chảy máu mũi nặng có thể hạn chế sử dụng.

Khởi đầu và tối ưu hóa

Chọn gọng chiếm không quá khoảng một nửa đường kính mỗi lỗ mũi để có đường thoát khí.
Đặt FiO₂ ban đầu theo mức giảm oxy rồi giảm dần để đạt mục tiêu SpO₂; tránh duy trì FiO₂ cao không cần thiết.
Tăng lưu lượng theo công thở, tần số thở và dung nạp; người suy hô hấp nặng thường cần lưu lượng cao hơn.
Điều chỉnh nhiệt độ để tăng dễ chịu nhưng vẫn bảo đảm làm ẩm.
Điều trị nguyên nhân và chuẩn bị kế hoạch thất bại ngay khi bắt đầu.

Không nên coi lưu lượng là “liều PEEP”: áp lực tạo ra không cố định và HFNC không thay thế CPAP khi cần một mức áp lực đường thở xác định.

Theo dõi và đánh giá thất bại

Đánh giá trước và sau khởi trị: SpO₂/FiO₂, tần số thở, công thở, tri giác, huyết động, khí máu khi cần và xu hướng nhu cầu FiO₂. Chỉ số ROX được tính bằng (SpO₂/FiO₂)/tần số thở. Trong đoàn hệ bệnh nhân viêm phổi, ROX ≥4,88 ở 2, 6 hoặc 12 giờ liên quan nguy cơ đặt nội khí quản thấp hơn; các ngưỡng thấp dự báo thất bại thay đổi theo thời điểm. Đây là công cụ hỗ trợ, không phải tiêu chuẩn quyết định đơn độc và khả năng phân biệt chỉ ở mức vừa [3].

Dấu hiệu thất bại: FiO₂/lưu lượng phải tăng liên tục; ROX thấp hoặc giảm; thở nhanh và co kéo không cải thiện; PaCO₂/toan tăng; tri giác xấu; sốc; giảm oxy tái diễn. Phải đánh giá sớm, lặp lại thường xuyên và hội chẩn ICU/đường thở trước khi bệnh nhân kiệt sức.

Thử nghiệm FLORALI trên 310 bệnh nhân giảm oxy không tăng CO₂ không thấy khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ đặt nội khí quản giữa HFNC, oxy thường quy và NIV (kết cục chính), dù số ngày không thở máy và tử vong 90 ngày có lợi cho HFNC; kết quả thứ cấp này cần diễn giải đúng phạm vi quần thể nghiên cứu [4].

Chăm sóc và biến chứng

Kiểm tra vị trí gọng, da mũi–tai, ngưng tụ trong dây, nước vô trùng và hệ thống làm ấm. Tác dụng không mong muốn thường là khô/khó chịu, chảy máu mũi, tổn thương tì đè và chướng nhẹ. Nguy cơ quan trọng nhất về chiến lược là tạo cảm giác ổn định giả và trì hoãn đặt nội khí quản.

Các điểm thực hành quan trọng

HFNC là hỗ trợ không xâm nhập cho suy hô hấp giảm oxy, không bảo vệ đường thở.
Chỉnh FiO₂ theo oxy hóa; chỉnh lưu lượng chủ yếu theo nhu cầu dòng và công thở.
ATS 2026 khuyến nghị mạnh HFNC hơn oxy thường quy trong giảm oxy cấp.
NIV vẫn ưu tiên trong suy hô hấp tăng CO₂ có toan.
ROX hữu ích theo xu hướng nhưng không thay đánh giá lâm sàng.
Lập tiêu chí thất bại và kế hoạch đặt nội khí quản ngay từ đầu.
Không xem HFNC như CPAP có PEEP cố định.
Nhu cầu FiO₂ tăng, công thở không giảm hoặc tri giác xấu là red flags.

Tích hợp tại giường

Không diễn giải oxy lưu lượng cao qua mũi như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.

Câu hỏi tự kiểm tra

Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.

Tài liệu tham khảo

Goel NN, Ferreyro BL, Pitre T, et al. Noninvasive Respiratory Support for Adult Patients with Acute Respiratory Failure. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. Published online June 29, 2026:aamag302. doi:10.1093/ajrccm/aamag302. PMID:42371750. https://doi.org/10.1093/ajrccm/aamag302
Oczkowski S, Ergan B, Bos L, et al. ERS clinical practice guidelines: high-flow nasal cannula in acute respiratory failure. Eur Respir J. 2022;59(4):2101574. doi:10.1183/13993003.01574-2021. PMID:34649974. https://doi.org/10.1183/13993003.01574-2021
Roca O, Caralt B, Messika J, et al. An Index Combining Respiratory Rate and Oxygenation to Predict Outcome of Nasal High-Flow Therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(11):1368-1376. doi:10.1164/rccm.201803-0589OC. PMID:30576221. https://doi.org/10.1164/rccm.201803-0589OC
Frat JP, Thille AW, Mercat A, et al. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med. 2015;372(23):2185-2196. doi:10.1056/NEJMoa1503326. PMID:25981908. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1503326