Khoảng chết trong thông khí

Vị trí trong lộ trình: Bài 7/55 — Nền tảng sinh lý và cơ học.

Mục tiêu thực hành

Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng khoảng chết trong thông khí để biến khái niệm thành đại lượng có thể đo và quyết định có thể kiểm tra.

Định nghĩa và ý nghĩa lâm sàng

Khoảng chết là phần thể tích khí lưu thông không tham gia trao đổi CO₂ hiệu quả. Khi khoảng chết tăng, bệnh nhân cần V̇E lớn hơn để duy trì PaCO₂; hậu quả thường gặp sớm là tăng thông khí phút và công hô hấp, không nhất thiết tăng PaCO₂ ngay [1].

Phân loại

Thông khí phế nang được mô tả bởi V̇A = (VT − VD) × tần số. Giảm VT trong thông khí bảo vệ làm tỷ lệ VD/VT tăng nếu khoảng chết tuyệt đối không đổi; vì vậy cần tối giản khoảng chết dụng cụ và chấp nhận PaCO₂ theo bối cảnh, thay vì tăng VT tùy tiện.

Đo lường và diễn giải

Phương trình Bohr dùng PCO₂ phế nang và PCO₂ khí thở ra hỗn hợp. Phương pháp Enghoff thay PCO₂ phế nang bằng PaCO₂; kết quả chịu ảnh hưởng cả khoảng chết thực, shunt và bất tương xứng V/Q, nên không hoàn toàn là phép đo khoảng chết giải phẫu [1]. Capnography thể tích là phương pháp thực hành tốt để định lượng VD/VT khi có thiết bị và lấy khí máu đồng thời.

Chênh PaCO₂–ETCO₂ tăng có thể gợi ý tăng khoảng chết nhưng phụ thuộc kiểu thở, lấy mẫu, cung lượng tim và độ không đồng nhất V/Q; không dùng một mình để loại trừ thuyên tắc phổi. Ventilatory ratio là chỉ số thay thế đơn giản hơn nhưng cũng bị ảnh hưởng bởi sinh CO₂ và cài đặt máy.

Nguyên nhân cần tìm

• Thuyên tắc hoặc tắc vi mạch phổi.
• Giảm cung lượng tim/sốc.
• ARDS và bất tương xứng V/Q.
• Quá căng phế nang do PEEP/VT.
• COPD/khí phế thũng.
• Tăng khoảng chết dụng cụ.
• Tăng sinh CO₂: sốt, run, co giật, nuôi dưỡng quá mức — làm tăng nhu cầu thông khí dù không nhất thiết tăng VD.

Trong nghiên cứu quan sát tiến cứu 179 bệnh nhân ARDS đặt nội khí quản, VD/VT tăng sớm và liên quan độc lập với tử vong; mỗi tăng 0,05 đi kèm odds tử vong tăng 45% (OR 1,45; KTC 95% 1,15–1,83). Đây là liên hệ tiên lượng, không chứng minh rằng giảm VD/VT bằng bất kỳ can thiệp nào sẽ giảm tử vong [2].

Tiếp cận khi PaCO₂ tăng không giải thích được

1. Xác nhận khí máu, V̇E thực nhận và rò khí.
2. Kiểm tra tắc ống, đàm, co thắt và auto-PEEP.
3. Rút gọn đầu nối/HME nếu an toàn và phù hợp kiểm soát nhiễm khuẩn.
4. Đánh giá tưới máu, huyết động và nguy cơ thuyên tắc phổi.
5. Xem PEEP/VT có gây quá căng không; đánh giá Crs, ΔP và huyết động sau thay đổi.
6. Tìm tăng sinh CO₂ trước khi quy hoàn toàn cho khoảng chết.

Các điểm thực hành quan trọng

• V̇E không đồng nghĩa V̇A.
• High V/Q tạo khoảng chết; V/Q bằng 0 tạo shunt.
• Enghoff VD/VT phản ánh cả V/Q không đồng nhất và shunt.
• Khoảng chết dụng cụ có ý nghĩa hơn khi VT thấp.
• PaCO₂ tăng còn có thể do tăng sinh CO₂ hoặc giảm V̇E.
• VD/VT cao trong ARDS là dấu tiên lượng, không phải mục tiêu điều trị độc lập đã được chứng minh.
• Tìm tưới máu kém và thuyên tắc khi khoảng chết tăng đột ngột.

Tích hợp tại giường

Không diễn giải khoảng chết trong thông khí như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.

Câu hỏi tự kiểm tra

Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.

Tài liệu tham khảo

1. Petersson J, Glenny RW. Gas exchange and ventilation-perfusion relationships in the lung. Eur Respir J. 2014;44(4):1023-1041. doi:10.1183/09031936.00037014. PMID:25063240. https://doi.org/10.1183/09031936.00037014
2. Nuckton TJ, Alonso JA, Kallet RH, et al. Pulmonary dead-space fraction as a risk factor for death in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2002;346(17):1281-1286. doi:10.1056/NEJMoa012835. PMID:11973365. https://doi.org/10.1056/NEJMoa012835