Sức cản đường thở trong thở máy

Vị trí trong lộ trình: Bài 5/55 — Nền tảng sinh lý và cơ học.

Mục tiêu thực hành

Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng sức cản đường thở trong thở máy để biến khái niệm thành đại lượng có thể đo và quyết định có thể kiểm tra.

Định nghĩa và ý nghĩa lâm sàng

Sức cản đường thở là chênh áp cần thiết để tạo một mức lưu lượng khí. Trong thông khí kiểm soát với lưu lượng hít vào hằng định và bệnh nhân thụ động:

Rrs = (Ppeak − Pplat)/lưu lượng hít vào

Đây là sức cản của toàn bộ hệ thống dẫn khí, gồm đường thở người bệnh, ống nội khí quản và dây nối. Giá trị phụ thuộc lưu lượng, thể tích phổi, đường kính ống và đặc tính dòng khí; không nên diễn giải tách khỏi điều kiện đo [1].

Sinh lý liên quan

Sức cản tăng rất mạnh khi bán kính đường thở giảm. Dòng rối, thường gặp qua ống nội khí quản hoặc khi lưu lượng cao, làm quan hệ áp lực–lưu lượng không còn tuyến tính đơn giản. Sức cản thì thở ra đặc biệt quan trọng trong hen/COPD vì kéo dài hằng số thời gian (R × C), gây thở ra không hết, bẫy khí và PEEP nội sinh.

Nguyên nhân thường gặp

Nhận biết tại giường

Tăng Ppeak với Pplat ít thay đổi là mẫu hình điển hình của tăng sức cản. Dạng sóng lưu lượng thở ra chưa về 0 trước nhịp kế tiếp gợi ý thở ra chưa hoàn tất; ngưng cuối thở ra giúp đo PEEP toàn phần nếu bệnh nhân thụ động [1,2].

Tiếp cận nhanh:

1. Quan sát bệnh nhân, SpO₂ và huyết động; bóp bóng nếu cần đánh giá thủ công.
2. Kiểm tra toàn bộ ống và dây; đưa catheter hút để đánh giá thông ống và loại đàm.
3. Nghe phổi hai bên; tìm ran rít, im lặng phế nang, lệch thông khí và tràn khí.
4. Đo Pplat, xem dạng sóng lưu lượng và PEEP toàn phần khi đã an toàn.
5. Đánh giá đáp ứng sau từng can thiệp.

Nguyên tắc xử trí

Xử trí theo nguyên nhân: làm thẳng/thay hệ thống tắc, hút đàm, điều chỉnh vị trí ống, dùng thuốc giãn phế quản khi có co thắt. Ở tắc nghẽn nặng, giảm tần số và/hoặc rút ngắn thì hít vào để tăng thời gian thở ra; tránh tăng V̇E bằng mọi giá nếu làm nặng bẫy khí. PEEP ngoài có thể hữu ích trong một số bệnh nhân tự thở có giới hạn lưu lượng, nhưng phải chỉnh có theo dõi và không vượt quá mức gây tăng thể tích cuối thở ra hoặc huyết động xấu.

Bẫy thường gặp

• Chẩn đoán co thắt phế quản chỉ từ Ppeak cao.
• So sánh Rrs khi lưu lượng hoặc kích thước ống khác nhau.
• Bỏ qua lọc trao đổi nhiệt–ẩm hoặc nước đọng trong dây.
• Tăng tần số ở bệnh nhân bẫy khí.
• Không đo PEEP toàn phần trước khi tính cơ học.

Các điểm thực hành quan trọng

• Ppeak–Pplat là áp lực cản khi lưu lượng hít vào hằng định.
• Tăng sức cản có thể nằm ở bệnh nhân, ống hoặc máy.
• Dạng sóng lưu lượng là công cụ sàng lọc bẫy khí nhanh.
• Catheter hút không qua được ống là cảnh báo tắc cơ học.
• Trong bệnh tắc nghẽn, thời gian thở ra thường quan trọng hơn việc ép PaCO₂ về bình thường ngay.
• Luôn đánh giá lại sau hút đàm, giãn phế quản hoặc đổi cài đặt.

Tích hợp tại giường

Không diễn giải sức cản đường thở trong thở máy như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.

Câu hỏi tự kiểm tra

Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.

Tài liệu tham khảo

1. Gertler R. Respiratory mechanics. Anesthesiol Clin. 2021;39(3):415-440. doi:10.1016/j.anclin.2021.04.003. PMID:34392877. https://doi.org/10.1016/j.anclin.2021.04.003
2. Grinnan DC, Truwit JD. Clinical review: respiratory mechanics in spontaneous and assisted ventilation. Crit Care. 2005;9(5):472-484. doi:10.1186/cc3516. PMID:16277736. https://doi.org/10.1186/cc3516