Độ giãn nở phổi và hệ hô hấp
Vị trí trong lộ trình: Bài 4/55 — Nền tảng sinh lý và cơ học.
Mục tiêu thực hành
Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng độ giãn nở phổi và hệ hô hấp để biến khái niệm thành đại lượng có thể đo và quyết định có thể kiểm tra.
Định nghĩa và tổng quan
Độ giãn nở (compliance, C) là thay đổi thể tích trên thay đổi áp lực; elastance là nghịch đảo của compliance. Trên máy thở thông thường, ta đo compliance hệ hô hấp (Crs), gồm phổi và thành ngực, không phải compliance phổi đơn độc [1].
Cách tính tại giường
Ở bệnh nhân thụ động:
Crs tĩnh = VT/(Pplat − PEEP toàn phần)
Mẫu số chính là driving pressure. Compliance động dùng Ppeak nên bao gồm sức cản đường thở và phụ thuộc lưu lượng; vì vậy không nên dùng thay compliance tĩnh khi mục tiêu là đánh giá thành phần đàn hồi.
Cơ chế và nguyên nhân thay đổi
| Compliance giảm | Compliance tăng |
|---|---|
| ARDS, phù phổi, viêm/xẹp phổi | Khí phế thũng |
| Tràn khí/tràn dịch màng phổi | Tuổi cao, mất đàn hồi |
| Thành ngực cứng, béo phì, tăng áp lực ổ bụng | Một số trạng thái phổi quá giãn mạn |
| VT nằm trên vùng quá căng của đường cong P–V | — |
Tổng elastance hệ hô hấp là tổng elastance phổi và thành ngực. Do đó, Crs thấp không tự chứng minh nhu mô phổi “cứng”. Trong béo phì hoặc tăng áp lực ổ bụng, áp lực thực quản có thể giúp tách hai thành phần ở ca khó [2].
Diễn giải có hệ thống
- Xác nhận VT thở ra, không rò và bệnh nhân không có nỗ lực.
- Đo Pplat và PEEP toàn phần bằng nghiệm pháp ngưng thích hợp.
- So sánh theo xu hướng ở cùng tư thế và điều kiện.
- Sau thay đổi PEEP, đánh giá đồng thời Crs, ΔP, oxy hóa, huyết động và dấu quá căng; cải thiện SpO₂ đơn độc không chứng minh huy động có lợi.
- Nếu compliance giảm đột ngột, tìm biến cố có thể đảo ngược: tắc ống, xẹp, tràn khí, phù phổi, đặt sai ống, chướng bụng hoặc bẫy khí.
Trong ARDS, ΔP = VT/Crs liên quan mạnh với sống còn trong phân tích dữ liệu 3.562 bệnh nhân từ chín thử nghiệm, nhưng đây là phân tích trung gian/hậu kiểm; không nên suy diễn rằng chỉ cần đạt một ΔP cụ thể là đủ bảo vệ phổi [3]. Chiến lược VT thấp và Pplat ≤30 cmH₂O có bằng chứng thử nghiệm ngẫu nhiên về giảm tử vong [4].
Bẫy thường gặp
- Gọi Crs là “compliance phổi”.
- Tính bằng PEEP cài khi có PEEP nội sinh.
- So sánh giữa các VT, tư thế hoặc mức PEEP khác nhau mà không ghi điều kiện.
- Cho rằng compliance cải thiện luôn đồng nghĩa tổn thương phổi cải thiện; thay đổi có thể do huy động, quá căng, thành ngực hoặc nỗ lực bệnh nhân.
- Dùng giá trị bình thường cứng nhắc thay cho xu hướng cá thể.
Các điểm thực hành quan trọng
- Compliance là ΔV/ΔP; elastance là 1/C.
- Crs tĩnh cần Pplat và PEEP toàn phần.
- Compliance động bị ảnh hưởng bởi sức cản và lưu lượng.
- Crs phản ánh phổi cộng thành ngực.
- Giảm compliance đột ngột là dấu hiệu cần tìm nguyên nhân cấp.
- Đánh giá PEEP bằng nhiều miền: cơ học, oxy hóa, huyết động và hình ảnh.
- Ưu tiên chiến lược bảo vệ phổi có bằng chứng hơn việc “chuẩn hóa” một con số compliance.
Tích hợp tại giường
Không diễn giải độ giãn nở phổi và hệ hô hấp như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.
Câu hỏi tự kiểm tra
Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.
Tài liệu tham khảo
- Gertler R. Respiratory mechanics. Anesthesiol Clin. 2021;39(3):415-440. doi:10.1016/j.anclin.2021.04.003. PMID:34392877. https://doi.org/10.1016/j.anclin.2021.04.003
- Mauri T, Yoshida T, Bellani G, et al. Esophageal and transpulmonary pressure in the clinical setting: meaning, usefulness and perspectives. Intensive Care Med. 2016;42(9):1360-1373. doi:10.1007/s00134-016-4400-x. PMID:27334266. https://doi.org/10.1007/s00134-016-4400-x
- Amato MBP, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8):747-755. doi:10.1056/NEJMsa1410639. PMID:25693014. https://doi.org/10.1056/NEJMsa1410639
- Acute Respiratory Distress Syndrome Network, Brower RG, Matthay MA, Morris A, et al. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342(18):1301-1308. doi:10.1056/NEJM200005043421801. PMID:10793162. https://doi.org/10.1056/NEJM200005043421801