Áp lực đường thở trong thở máy
Vị trí trong lộ trình: Bài 3/55 — Nền tảng sinh lý và cơ học.
Mục tiêu thực hành
Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng áp lực đường thở trong thở máy để biến khái niệm thành đại lượng có thể đo và quyết định có thể kiểm tra.
Định nghĩa và ý nghĩa lâm sàng
Áp lực đường thở (Paw) là áp lực đo trong hệ thống máy thở, không phải trực tiếp là áp lực phế nang hay áp lực làm căng phổi. Diễn giải Paw đúng cho phép nhận biết tắc nghẽn, giảm compliance, PEEP nội sinh và nguy cơ tổn thương do máy thở.
Các áp lực cần phân biệt
| Thông số | Định nghĩa/cách đo | Ý nghĩa chính |
|---|---|---|
| Ppeak | Áp lực cao nhất khi có dòng hít vào | Gồm cản + đàn hồi + PEEP |
| Pplat | Ngưng cuối hít vào, lưu lượng bằng 0 | Xấp xỉ áp lực phế nang cuối hít vào ở bệnh nhân thụ động |
| PEEP cài | Giá trị đặt trên máy | Áp lực nền do máy tạo |
| PEEP toàn phần | Ngưng cuối thở ra | PEEP cài + PEEP nội sinh |
| Driving pressure (ΔP) | Pplat − PEEP toàn phần | VT chuẩn hóa theo compliance hệ hô hấp |
| Áp lực trung bình đường thở | Trung bình Paw theo chu kỳ | Liên quan oxy hóa và ảnh hưởng huyết động |
Đo và diễn giải
Pplat chỉ đáng tin khi không có dòng, không rò đáng kể và không có nỗ lực hô hấp làm méo phép đo. PEEP toàn phần cần ngưng cuối thở ra trong điều kiện tương tự. Nếu Ppeak tăng nhưng Pplat không tăng, nghĩ tăng sức cản; nếu cả hai tăng, nghĩ giảm compliance, tăng VT hoặc tăng PEEP toàn phần [1].
Trong ARDS, thử nghiệm ARDSNet sử dụng VT ban đầu 6 mL/kg cân nặng dự đoán và giới hạn Pplat ≤30 cmH₂O, giảm tử vong so với chiến lược VT 12 mL/kg [2]. Phân tích gộp dữ liệu cá thể từ chín thử nghiệm cho thấy ΔP liên quan với sống còn mạnh hơn VT hoặc PEEP riêng lẻ ở bệnh nhân không tự thở; kết quả này hỗ trợ theo dõi ΔP nhưng không tạo ra một ngưỡng điều trị tuyệt đối cho mọi bệnh cảnh [3].
Áp lực đường thở và áp lực xuyên phổi
Áp lực xuyên phổi bằng áp lực phế nang trừ áp lực màng phổi và là lực làm căng phổi. Paw/Pplat cao có thể phản ánh phổi cứng, thành ngực cứng hoặc cả hai. Áp lực thực quản là phương pháp gần đúng áp lực màng phổi trong ca chọn lọc, nhưng phụ thuộc vị trí bóng, thể tích bơm và kỹ thuật hiệu chuẩn; không nên diễn giải nếu chưa kiểm tra chất lượng tín hiệu [4].
Bẫy thường gặp
- Dùng Ppeak thay Pplat để đánh giá căng phế nang.
- Trừ PEEP cài thay vì PEEP toàn phần khi tính ΔP.
- Đo plateau khi bệnh nhân hít vào chủ động.
- Coi Pplat ≤30 cmH₂O là bảo đảm an toàn tuyệt đối; phổi rất nhỏ hoặc không đồng nhất vẫn có thể chịu stress cao.
- Hạ Paw bằng cách giảm hỗ trợ mà không đánh giá nỗ lực bệnh nhân.
Các điểm thực hành quan trọng
- Ppeak cao không đồng nghĩa phế nang bị quá căng.
- Pplat cần ngưng cuối hít vào và bệnh nhân thụ động.
- ΔP dùng PEEP toàn phần, không chỉ PEEP cài.
- Thay đổi đột ngột phải kích hoạt kiểm tra bệnh nhân–ống–máy ngay.
- Áp lực đường thở không tách được phổi khỏi thành ngực.
- Theo dõi đồng thời VT, lưu lượng, dạng sóng, huyết động và khí máu.
- Các ngưỡng bảo vệ phổi là khung an toàn, không thay thế cá thể hóa.
Tích hợp tại giường
Không diễn giải áp lực đường thở trong thở máy như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.
Câu hỏi tự kiểm tra
Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.
Tài liệu tham khảo
- Gertler R. Respiratory mechanics. Anesthesiol Clin. 2021;39(3):415-440. doi:10.1016/j.anclin.2021.04.003. PMID:34392877. https://doi.org/10.1016/j.anclin.2021.04.003
- Acute Respiratory Distress Syndrome Network, Brower RG, Matthay MA, Morris A, et al. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342(18):1301-1308. doi:10.1056/NEJM200005043421801. PMID:10793162. https://doi.org/10.1056/NEJM200005043421801
- Amato MBP, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8):747-755. doi:10.1056/NEJMsa1410639. PMID:25693014. https://doi.org/10.1056/NEJMsa1410639
- Mauri T, Yoshida T, Bellani G, et al. Esophageal and transpulmonary pressure in the clinical setting: meaning, usefulness and perspectives. Intensive Care Med. 2016;42(9):1360-1373. doi:10.1007/s00134-016-4400-x. PMID:27334266. https://doi.org/10.1007/s00134-016-4400-x