HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH5 phút đọc

Cơ học hô hấp ứng dụng trong thở máy

Vị trí trong lộ trình: Bài 2/55 — Nền tảng sinh lý và cơ học.

Mục tiêu thực hành

Sau bài này, người đọc phải có thể vận dụng cơ học hô hấp ứng dụng trong thở máy để biến khái niệm thành đại lượng có thể đo và quyết định có thể kiểm tra.

Định nghĩa và tổng quan

Cơ học hô hấp mô tả quan hệ giữa áp lực, thể tích và lưu lượng của hệ hô hấp. Tại giường, phân tích đúng giúp phân biệt phổi “cứng” với đường thở tắc, nhận diện PEEP nội sinh và hiểu vì sao cùng một áp lực đường thở có thể gây mức căng phổi khác nhau [1].

Phương trình chuyển động

Trong thông khí kiểm soát, bệnh nhân thụ động và lưu lượng hằng định, có thể giản lược:

Paw = PEEP toàn phần + VT/Crs + Rrs × lưu lượng

Trong đó VT/Crs là thành phần đàn hồi và Rrs × lưu lượng là thành phần cản. Khi bệnh nhân tự tạo áp lực cơ hô hấp, phương trình phải tính thêm áp lực cơ; do đó các phép đo đơn giản từ đường thở có thể sai nếu có nỗ lực hít vào hoặc thở ra [1,2].

Thành phần	Cách ước tính tại giường	Gợi ý bất thường
Áp lực đàn hồi	`Pplat − PEEP toàn phần`	Tăng khi compliance giảm hoặc VT quá lớn
Áp lực cản	`Ppeak − Pplat`	Tăng khi tắc ống, đàm, co thắt hoặc lưu lượng cao
Compliance tĩnh	`VT/(Pplat − PEEP toàn phần)`	Phản ánh toàn hệ phổi–thành ngực
PEEP nội sinh	`PEEP toàn phần − PEEP cài`	Bẫy khí/thở ra chưa hết

Hình MVG-F03-02. Giữ cuối hít vào giúp tách tải sức cản khỏi tải đàn hồi. Nguồn: Mastering Ventilator Graphics, trang PDF 12.

Cách đo chuẩn

Kiểm tra bệnh nhân thụ động, không rò khí đáng kể và VT ổn định.
Dùng ngưng cuối thì hít vào để đo plateau khi lưu lượng về 0.
Dùng ngưng cuối thì thở ra để đo PEEP toàn phần.
Ghi đồng thời chế độ, VT, lưu lượng, tần số và tư thế; so sánh theo xu hướng.

Áp lực đường thở phản ánh tổng cơ học phổi và thành ngực. Ở béo phì, tăng áp lực ổ bụng hoặc biến dạng thành ngực, Pplat cao có thể do áp lực màng phổi cao chứ không hoàn toàn do căng phổi; đo áp lực thực quản có thể giúp tách áp lực phổi và thành ngực trong ca chọn lọc [2].

Diễn giải nhanh khi Ppeak tăng

Ppeak	Pplat	Khả năng chính	Kiểm tra ngay
Tăng	Không đổi	Tăng sức cản	Ống gập/cắn, đàm, bronchospasm, lưu lượng
Tăng	Tăng	Giảm compliance hoặc tăng thể tích cuối thì thở ra	Xẹp/phù phổi, tràn khí, chướng bụng, auto-PEEP, VT
Dao động/khó đo	Không tin cậy	Nỗ lực hoặc không đồng bộ	Dạng sóng, trigger, an thần/đau, chế độ

Ứng dụng và giới hạn

Các con số không phải mục tiêu độc lập. Cùng Crs có thể che giấu tính không đồng nhất vùng; cùng Pplat có thể tạo áp lực xuyên phổi khác nhau. Đường cong áp lực–thể tích và dạng sóng giúp phát hiện bẫy khí, bất đồng bộ, thay đổi compliance, nhưng phải đặt trong bệnh cảnh và chất lượng tín hiệu. Trong ARDS, driving pressure liên quan mạnh với sống còn trong phân tích dữ liệu cá thể, song đây chủ yếu là bằng chứng liên hệ và không chứng minh một ngưỡng tối ưu áp dụng cho mọi bệnh nhân [3].

Các điểm thực hành quan trọng

Đo cơ học trong điều kiện rõ ràng và ghi lại cài đặt đi kèm.
Ppeak gồm áp lực đàn hồi, cản và PEEP; Pplat gần với áp lực phế nang khi không có dòng.
Chênh Ppeak–Pplat định hướng tăng sức cản.
Pplat–PEEP toàn phần là driving pressure khi bệnh nhân thụ động.
Compliance đo từ đường thở là compliance của cả phổi và thành ngực.
Luôn tìm PEEP nội sinh trước khi tăng tần số ở bệnh nhân tắc nghẽn.
Thay đổi đột ngột quan trọng hơn một giá trị “xấu” nhưng ổn định.

Tích hợp tại giường

Không diễn giải cơ học hô hấp ứng dụng trong thở máy như một con số hoặc hình ảnh đứng riêng. Trước mọi thay đổi, hãy ghi rõ vấn đề cần sửa, biến sẽ điều chỉnh và dấu hiệu dùng để xác nhận đáp ứng. Sau can thiệp, đánh giá lại người bệnh, trao đổi khí, huyết động và đồ họa trong cùng điều kiện đo; nếu kết quả không phù hợp dự đoán, quay lại kiểm tra chẩn đoán cơ chế.

Câu hỏi tự kiểm tra

Ở người bệnh hiện tại, bất thường quan trọng nhất là gì, dữ liệu nào xác nhận cơ chế đó, thay đổi nào ít rủi ro nhất và bạn sẽ đánh giá lại bằng chỉ số nào? Nếu chưa trả lời đủ bốn câu, chưa nên chỉnh máy chỉ dựa vào một trị số hoặc một dạng sóng.

Tài liệu tham khảo

Gertler R. Respiratory mechanics. Anesthesiol Clin. 2021;39(3):415-440. doi:10.1016/j.anclin.2021.04.003. PMID:34392877. https://doi.org/10.1016/j.anclin.2021.04.003
Mauri T, Yoshida T, Bellani G, et al. Esophageal and transpulmonary pressure in the clinical setting: meaning, usefulness and perspectives. Intensive Care Med. 2016;42(9):1360-1373. doi:10.1007/s00134-016-4400-x. PMID:27334266. https://doi.org/10.1007/s00134-016-4400-x
Amato MBP, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8):747-755. doi:10.1056/NEJMsa1410639. PMID:25693014. https://doi.org/10.1056/NEJMsa1410639