Ngộ độc thuốc tim mạch
Định nghĩa và tổng quan
Ngộ độc thuốc tim mạch là nhóm cấp cứu không đồng nhất, thường gặp nhất gồm chẹn beta, chẹn kênh calci (CCB), digoxin và thuốc chẹn kênh natri. Biểu hiện có thể chậm với chế phẩm giải phóng kéo dài; người bệnh đang ổn định vẫn có thể nhanh chóng chuyển sang sốc hoặc ngừng tim. Cần nhận diện nhóm thuốc từ vỏ thuốc, đơn thuốc và ECG, đồng thời liên hệ trung tâm chống độc sớm.
Dịch tễ, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Nguy cơ nặng tăng với verapamil/diltiazem, propranolol/sotalol, digoxin, thuốc chống loạn nhịp nhóm I, chế phẩm phóng thích kéo dài, phối hợp nhiều thuốc hoặc bệnh tim–thận nền. Ở người cao tuổi, ngộ độc mạn digoxin do suy thận hoặc tương tác thuốc có thể xảy ra dù không uống quá liều rõ.
Sinh lý bệnh
- CCB: giảm dòng calci vào cơ tim và cơ trơn mạch, gây giảm co bóp, chậm nhịp/khối nhĩ thất và giãn mạch; ức chế giải phóng insulin gây tăng glucose.
- Chẹn beta: giảm nhịp và co bóp; propranolol còn chẹn kênh natri, sotalol kéo dài QT.
- Digoxin: ức chế Na/K-ATPase, tăng calci nội bào và tăng trương lực phế vị, gây nhiều dạng loạn nhịp và tăng kali trong ngộ độc cấp.
- Thuốc chẹn kênh natri: làm QRS rộng, giảm co bóp và loạn nhịp thất.
Biểu hiện lâm sàng và red flags
Chóng mặt, ngất, nhịp chậm, tụt huyết áp, đau ngực, khó thở, lú lẫn và nôn. CCB thường tăng glucose; chẹn beta có thể hạ glucose. Digoxin gây buồn nôn, rối loạn thị giác, nhịp chậm hoặc loạn nhịp hỗn hợp.
Red flags: sốc; nhịp chậm có triệu chứng; block nhĩ thất cao độ; QRS rộng; QT kéo dài/torsades; loạn nhịp thất; tăng kali; lactate tăng; thiểu niệu; hoặc chế phẩm giải phóng kéo dài liều lớn.
Chẩn đoán
ECG 12 chuyển đạo ngay và lặp lại; theo dõi liên tục. Làm glucose, điện giải, magnesium, creatinin, khí máu/lactate và nồng độ digoxin khi liên quan. Nồng độ digoxin lấy quá sớm (< 6 giờ sau uống cấp) chưa phản ánh cân bằng mô và phải diễn giải theo thời điểm. Siêu âm tại giường giúp phân biệt giảm co bóp với giãn mạch.
| Gợi ý | Nhóm độc chất cần nghĩ |
|---|---|
| Chậm nhịp + tăng glucose | CCB |
| Chậm nhịp + hạ glucose/co giật | Chẹn beta, nhất là propranolol |
| QRS rộng | Chẹn kênh natri/propranolol |
| Loạn nhịp đa dạng + tăng kali | Digoxin |
Điều trị
- ABC và hồi sức chuẩn: oxy/thông khí, dịch bolus nhỏ theo đáp ứng; atropine có thể thử cho nhịp chậm nhưng thường không đủ. Dùng norepinephrine/epinephrine theo kiểu sốc và siêu âm [1].
- CCB: calcium chloride hoặc gluconate; insulin liều cao–duy trì glucose bình thường (high-dose insulin euglycemia therapy) dùng sớm khi sốc/cardiogenic shock, thường khởi bolus insulin regular 1 đơn vị/kg rồi truyền 1 đơn vị/kg/giờ và chỉnh tăng tại ICU; phải bù glucose, theo dõi glucose và kali rất sát [1,2].
- Chẹn beta: glucagon là lựa chọn hợp lý dù bằng chứng hạn chế; insulin liều cao cũng được dùng khi suy co bóp. Sodium bicarbonate cho QRS rộng do propranolol; magnesium cho torsades do sotalol [1].
- Digoxin: digoxin immune Fab khi loạn nhịp đe dọa tính mạng, tăng kali đáng kể do ngộ độc cấp hoặc độc tính nặng. Sau Fab, nồng độ digoxin toàn phần không còn diễn giải được theo cách thông thường [1].
- Chẹn kênh natri: sodium bicarbonate cho QRS rộng/loạn nhịp/sốc. Nhũ tương lipid hoặc VA-ECMO chỉ cho sốc kháng trị sau hội chẩn chuyên gia [1].
Không áp dụng máy móc một phác đồ cho mọi thuốc; tốc độ insulin, calcium và vận mạch phải theo quy trình ICU/trung tâm chống độc.
Theo dõi và tiên lượng
Theo dõi ECG, huyết áp xâm lấn khi nặng, glucose, kali, lactate, nước tiểu và chức năng tim. Khi dùng insulin liều cao, glucose kiểm tra mỗi 15–30 phút lúc khởi/chỉnh liều, sau đó giãn khi ổn định; hạ kali phản ánh dịch chuyển nội bào và phải bù có kiểm soát [2]. Theo dõi đủ lâu với dạng giải phóng kéo dài.
Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện
Mọi ngộ độc có triệu chứng, ECG bất thường, dạng phóng thích kéo dài hoặc uống có chủ ý cần nhập viện. ICU và hội chẩn chống độc/tim mạch khi sốc, nhịp chậm, loạn nhịp, cần insulin liều cao/Fab hoặc hỗ trợ tuần hoàn cơ học.
Các điểm thực hành quan trọng
- ECG và glucose giúp định hướng nhanh nhóm thuốc.
- Người bệnh ổn lúc đầu vẫn có thể xấu muộn với dạng phóng thích kéo dài.
- Insulin liều cao là điều trị trọng tâm của sốc CCB và một số chẹn beta, nhưng cần theo dõi glucose/K rất sát.
- QRS rộng gợi chẹn kênh natri và cần bicarbonate.
- Digoxin immune Fab dành cho độc tính nặng; nồng độ sau Fab khó diễn giải.
- Atropine đơn độc thường không đủ trong sốc do CCB/chẹn beta.
- Sốc kháng trị nên sớm trao đổi trung tâm ECMO.
Tài liệu tham khảo
- Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, et al. 2023 American Heart Association Focused Update on the Management of Patients With Cardiac Arrest or Life-Threatening Toxicity Due to Poisoning. Circulation. 2023;148(16):e149-e184. doi:10.1161/CIR.0000000000001161. PMID:37721023. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001161
- St-Onge M, Anseeuw K, Cantrell FL, et al. Experts Consensus Recommendations for the Management of Calcium Channel Blocker Poisoning in Adults. Crit Care Med. 2017;45(3):e306-e315. doi:10.1097/CCM.0000000000002087. PMID:27749343. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000002087