HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH4 phút đọc

Ngộ độc thuốc chống trầm cảm

Định nghĩa và tổng quan

Độc tính khác nhau rõ giữa các nhóm: thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) gây chẹn kênh natri, co giật và sốc; SSRI thường nhẹ hơn nhưng citalopram/escitalopram có thể kéo dài QT; SNRI và bupropion có thể gây co giật, tăng giao cảm và độc tim. Mọi quá liều có chủ ý cần ECG sớm và theo dõi diễn biến.

Dịch tễ, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguy cơ nặng tăng khi uống TCA, bupropion phóng thích kéo dài, venlafaxine liều lớn, citalopram/escitalopram, đồng nhiễm nhiều thuốc hoặc đến muộn. Tiền sử co giật, bệnh tim và chế phẩm giải phóng kéo dài làm theo dõi phức tạp hơn.

Sinh lý bệnh

TCA chẹn kênh natri nhanh ở cơ tim, gây QRS rộng, loạn nhịp và giảm co bóp; đồng thời kháng cholinergic và ức chế tái thu hồi catecholamine. SSRI/SNRI tăng serotonin; quá mức có thể gây hội chứng serotonin. Bupropion làm tăng norepinephrine/dopamine và có thể gây co giật muộn.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

TCA: khô nóng, giãn đồng tử, bí tiểu, lú lẫn, nhịp nhanh, tụt huyết áp, QRS rộng và co giật. SSRI/SNRI: buồn nôn, run, nhịp nhanh; clonus và tăng phản xạ gợi serotonin. Bupropion có kích động, nhịp nhanh và co giật, đôi khi sau khoảng tỉnh ban đầu.

Red flags: QRS ≥ 100 ms; trục phải bất thường/aVR nổi bật; QTc kéo dài; tụt huyết áp; loạn nhịp thất; co giật; giảm tri giác; tăng thân nhiệt/cứng cơ; hoặc chế phẩm phóng thích kéo dài liều lớn.

Chẩn đoán

Làm ECG ngay và lặp lại; glucose, điện giải, magnesium, khí máu, chức năng thận/gan và paracetamol trong uống cố ý. Nồng độ TCA không dự báo tốt mức độ và không hướng dẫn điều trị. QRS rộng phản ánh chẹn kênh natri và quan trọng hơn nồng độ thuốc.

Phân biệt ngộ độc kháng cholinergic khác, thuốc chống loạn nhịp nhóm I, cocaine, hội chứng serotonin, hội chứng an thần kinh ác tính và bệnh não chuyển hóa.

Điều trị

ABC: kiểm soát đường thở, oxy, đường truyền và theo dõi ECG liên tục. Than hoạt liều đơn chỉ khi đến sớm, lượng nguy hiểm và đường thở an toàn.
TCA/chẹn kênh natri: sodium bicarbonate tĩnh mạch khi QRS rộng, tụt huyết áp, loạn nhịp thất hoặc co giật. Có thể bolus 1–2 mEq/kg, lặp theo ECG/huyết động và truyền để duy trì kiềm máu có kiểm soát; tránh pH > 7,55 và tăng natri quá mức [1].
Co giật/kích động: benzodiazepine là đầu tay. Tránh phenytoin trong độc tính chẹn kênh natri. Hạ thân nhiệt chủ động ngoài và an thần sâu nếu tăng thân nhiệt do serotonin.
Sốc: dịch thận trọng, norepinephrine khi cần; độc tim kháng trị có thể cần nhũ tương lipid hoặc VA-ECMO sau hội chẩn chống độc [1].
QT kéo dài/torsades: sửa K/Mg, ngừng thuốc kéo QT và dùng magnesium khi torsades. Không có thuốc giải độc đặc hiệu cho SSRI/SNRI/bupropion.

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi ECG, tri giác, nhiệt độ và điện giải. TCA có thể xấu nhanh trong vài giờ đầu. Bupropion giải phóng kéo dài có co giật muộn nên thường cần theo dõi ít nhất 24 giờ nếu quá liều đáng kể. Người không triệu chứng chỉ được xuất viện sau khoảng theo dõi phù hợp từng thuốc/chế phẩm và đánh giá tâm thần.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Nhập viện khi ECG bất thường, co giật, triệu chứng thần kinh, chế phẩm phóng thích kéo dài, liều không rõ hoặc uống có chủ ý. ICU khi QRS rộng, sốc, loạn nhịp, tăng thân nhiệt, đặt nội khí quản hoặc cần bicarbonate liên tục.

Các điểm thực hành quan trọng

Xác định tên thuốc và dạng giải phóng; “thuốc chống trầm cảm” không phải một độc chất đồng nhất.
ECG sớm và lặp lại là xét nghiệm trọng tâm.
Nồng độ TCA không thay thế ECG và lâm sàng.
QRS rộng, sốc, loạn nhịp hoặc co giật do TCA là chỉ định bicarbonate.
Benzodiazepine là đầu tay cho co giật.
Bupropion phóng thích kéo dài có thể gây co giật muộn.
Citalopram/escitalopram cần chú ý QT; SNRI/SSRI có thể gây serotonin.

Tài liệu tham khảo

Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, et al. 2023 American Heart Association Focused Update on the Management of Patients With Cardiac Arrest or Life-Threatening Toxicity Due to Poisoning. Circulation. 2023;148(16):e149-e184. doi:10.1161/CIR.0000000000001161. PMID:37721023. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001161