Ngộ độc paracetamol
Định nghĩa và tổng quan
Ngộ độc paracetamol (acetaminophen) có thể gây hoại tử gan cấp nhưng thường ít triệu chứng trong 24 giờ đầu. Đánh giá đúng thời điểm uống, nồng độ thuốc và dùng N-acetylcysteine (NAC) sớm quyết định tiên lượng. Mọi trường hợp uống có chủ ý, không rõ liều/thời điểm hoặc nghi liều độc nên liên hệ trung tâm chống độc [1].
Dịch tễ, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Ngộ độc xảy ra sau một lần uống cấp, uống kéo dài quá liều hoặc dùng nhiều chế phẩm cùng chứa paracetamol. Nguy cơ nặng tăng khi đến muộn, uống lượng rất lớn, dùng dạng giải phóng kéo dài, đồng nhiễm chất làm chậm rỗng dạ dày, suy dinh dưỡng hoặc bệnh gan. Không được dùng “ngưỡng liều kể lại” để loại trừ độc tính khi tiền sử không chắc chắn.
Sinh lý bệnh
Phần lớn thuốc được liên hợp an toàn; một phần nhỏ chuyển thành NAPQI. Glutathione khử độc NAPQI, nhưng khi quá liều dự trữ cạn, NAPQI gắn vào tế bào gan gây hoại tử trung tâm tiểu thùy. NAC bổ sung tiền chất glutathione và còn có lợi khi tổn thương gan đã xuất hiện.
Biểu hiện lâm sàng và red flags
0–24 giờ có thể chỉ buồn nôn, nôn hoặc hoàn toàn bình thường. Sau 24–72 giờ xuất hiện đau hạ sườn phải, AST/ALT tăng; giai đoạn nặng có vàng da, hạ đường huyết, toan lactic, INR tăng, bệnh não gan và suy đa cơ quan.
Red flags: đến sau 8 giờ; không rõ thời điểm; nồng độ rất cao; toan chuyển hóa/lactate tăng; hạ đường huyết; INR tăng; AST/ALT tăng nhanh; creatinin tăng; rối loạn tri giác hoặc đồng nhiễm độc.
Chẩn đoán
Lấy nồng độ paracetamol ít nhất 4 giờ sau một lần uống cấp có thời điểm rõ; mẫu trước 4 giờ không dùng để quyết định loại trừ. Vẽ nồng độ lên nomogram Rumack–Matthew: đường điều trị bắt đầu tại 150 microgam/mL ở giờ thứ 4 [1]. Nomogram không áp dụng cho uống lặp lại, không rõ thời điểm hoặc đến muộn.
Xét nghiệm AST/ALT, INR, bilirubin, glucose, điện giải, creatinin và khí máu/lactate khi nặng. Với thời điểm không rõ, nồng độ phát hiện được hoặc men gan bất thường có thể là chỉ định NAC theo hội chẩn chống độc [1]. Lặp nồng độ nếu dạng giải phóng kéo dài hoặc đồng nhiễm thuốc làm chậm nhu động.
Điều trị
- ABC và than hoạt: cân nhắc than hoạt liều đơn nếu uống lượng có khả năng độc và đường thở an toàn; lợi ích lớn nhất khi dùng sớm nhưng vẫn có thể hữu ích muộn hơn trong uống lượng lớn/dạng giải phóng kéo dài [1].
- NAC: dùng ngay khi nồng độ trên đường điều trị; khi nghi liều độc mà kết quả không thể có trước 8 giờ; hoặc khi có tổn thương gan phù hợp. Các phác đồ tĩnh mạch khác nhau phải cung cấp tối thiểu tổng 300 mg/kg trong 20–24 giờ; tuân thủ phác đồ bệnh viện và trung tâm chống độc [1].
- Không ngừng NAC theo đồng hồ đơn thuần. Chỉ dừng khi paracetamol < 10 microgam/mL, INR < 2, AST/ALT bình thường hoặc đã giảm 25–50% so với đỉnh, và người bệnh ổn lâm sàng [1].
- Ngộ độc cực lớn, toan lactic sớm hoặc nồng độ rất cao cần chuyên gia để tăng liều NAC và cân nhắc lọc máu; NAC bị loại qua lọc nên phải điều chỉnh [1,2].
Theo dõi và tiên lượng
Lặp paracetamol, AST/ALT, INR và xét nghiệm chuyển hóa gần cuối phác đồ NAC; tiếp tục NAC và kiểm tra mỗi 12–24 giờ nếu chưa đạt tiêu chí dừng. Theo dõi hạ đường huyết, toan, tổn thương thận và bệnh não. NAC trong 8 giờ đầu gần như loại bỏ nguy cơ độc gan ở phần lớn ngộ độc cấp thông thường [1].
Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện
Nhập viện khi cần NAC tĩnh mạch, đến muộn, xét nghiệm bất thường, uống cố ý hoặc không bảo đảm theo dõi. Chuyển ICU/trung tâm ghép gan khi toan, hạ đường huyết, INR tăng tiến triển, bệnh não, lactate cao hoặc suy đa cơ quan. Mọi trường hợp cố ý cần đánh giá sức khỏe tâm thần sau ổn định.
Các điểm thực hành quan trọng
- Người bệnh có thể hoàn toàn bình thường lúc đầu.
- Nồng độ dùng cho nomogram phải lấy từ giờ thứ 4 trở đi.
- Nomogram không dùng cho thời điểm không rõ hoặc uống lặp lại.
- Nếu kết quả sẽ trễ quá 8 giờ, bắt đầu NAC theo nguy cơ rồi đánh giá lại.
- Không ngừng NAC chỉ vì đã đủ 20–24 giờ.
- Uống cực lớn cần trung tâm chống độc để điều chỉnh NAC và cân nhắc lọc máu.
- Đừng quên đánh giá nguy cơ tự sát.
Tài liệu tham khảo
- Dart RC, Mullins ME, Matoushek T, et al. Management of Acetaminophen Poisoning in the US and Canada: A Consensus Statement. JAMA Netw Open. 2023;6(8):e2327739. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.27739. PMID:37552484. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.27739
- Gosselin S, Juurlink DN, Kielstein JT, et al. Extracorporeal treatment for acetaminophen poisoning: recommendations from the EXTRIP workgroup. Clin Toxicol (Phila). 2014;52(8):856-867. doi:10.3109/15563650.2014.946994. PMID:25133498. https://doi.org/10.3109/15563650.2014.946994