Hạ calci máu
Định nghĩa và tổng quan
Hạ calci máu là calci ion hóa hoặc calci toàn phần hiệu chỉnh dưới giới hạn tham chiếu. Hướng dẫn cấp cứu của Society for Endocrinology xem hạ calci nặng khi calci toàn phần hiệu chỉnh < 1,9 mmol/L và/hoặc có triệu chứng ở bất kỳ mức thấp nào [1]. Trong bệnh nặng, đo calci ion hóa đáng tin cậy hơn công thức hiệu chỉnh albumin.
Dịch tễ, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân thường gặp gồm sau phẫu thuật tuyến giáp/cận giáp, thiếu vitamin D, bệnh thận mạn, hạ magnesium, viêm tụy, sepsis, truyền máu nhiều (citrate), hội chứng tiêu khối u và thuốc chống hủy xương. Denosumab, bisphosphonate và calcimimetic tăng nguy cơ, nhất là khi suy thận hoặc thiếu vitamin D.
Sinh lý bệnh
Calci ngoại bào thấp làm tăng kích thích thần kinh–cơ và kéo dài tái cực tim. PTH bình thường tăng để huy động calci, tăng tái hấp thu thận và hoạt hóa vitamin D. Hạ magnesium nặng vừa giảm tiết PTH vừa gây kháng PTH nên hạ calci có thể không đáp ứng cho tới khi bù magnesium.
Biểu hiện lâm sàng và red flags
Tê quanh miệng, dị cảm đầu chi, chuột rút, co quắp bàn tay, dấu Chvostek/Trousseau, lo âu và yếu cơ có thể gặp. Mức giảm nhanh quyết định triệu chứng nhiều hơn một giá trị đơn lẻ.
Red flags: co giật; co thắt thanh quản/stridor; tetany; QT kéo dài hoặc loạn nhịp; tụt huyết áp; suy tim; calci hiệu chỉnh < 1,9 mmol/L; hoặc hạ calci cấp sau mổ cổ.
Chẩn đoán
Xác nhận bằng calci ion hóa nếu có thể; đồng thời đo albumin, magnesium, phosphate, creatinin/eGFR, PTH và 25-OH vitamin D [1]. ECG để tìm QT kéo dài. Diễn giải PTH theo bối cảnh: PTH thấp/không tăng thích hợp gợi ý suy cận giáp hoặc hạ magnesium; PTH cao gợi thiếu vitamin D, suy thận hoặc thất thoát/kháng PTH.
Loại trừ giả hạ calci do albumin thấp. Kiềm hô hấp có thể làm giảm calci ion hóa và gây tetany dù calci toàn phần bình thường.
Điều trị
Có triệu chứng nặng hoặc calci < 1,9 mmol/L
- Tiêm truyền 10–20 mL calcium gluconate 10% pha trong 50–100 mL glucose 5%, trong 10 phút, có theo dõi ECG; có thể lặp lại cho đến khi hết triệu chứng [1].
- Sau đó pha 100 mL calcium gluconate 10% trong 1 L NaCl 0,9% hoặc glucose 5%, truyền 50–100 mL/giờ và chỉnh theo calci/triệu chứng [1]. Mỗi 10 mL calcium gluconate 10% chứa khoảng 2,2 mmol calci [1].
- Calcium chloride chứa nhiều calci hơn nhưng gây tổn thương mô nếu thoát mạch; chỉ dùng qua đường trung tâm trong bối cảnh hồi sức thích hợp.
- Sửa hạ magnesium, xử trí tăng phosphate và điều trị nguyên nhân. Không truyền calci chung đường với bicarbonate hoặc phosphate vì nguy cơ kết tủa.
Không triệu chứng hoặc nhẹ
Dùng calci uống và điều trị nguyên nhân; bổ sung vitamin D hoặc calcitriol tùy thiếu vitamin D, suy cận giáp và chức năng thận. Người suy cận giáp cần mục tiêu ở phần thấp của khoảng bình thường để hạn chế tăng calci niệu; kế hoạch dài hạn nên do nội tiết/thận học hướng dẫn.
Theo dõi và tiên lượng
Trong truyền tĩnh mạch, theo dõi ECG, triệu chứng và calci ion hóa thường xuyên; kiểm tra magnesium, phosphate và chức năng thận. Theo dõi vị trí đường truyền. Sau ổn định, giảm truyền khi thuốc uống đã có tác dụng và nguyên nhân được sửa.
Biến chứng điều trị gồm thoát mạch, loạn nhịp, tăng calci, sỏi/thận vôi hóa khi điều trị kéo dài. Digoxin làm tăng nguy cơ loạn nhịp khi truyền calci; cần theo dõi chuyên sâu.
Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện
Nhập viện khi có triệu chứng thần kinh–cơ, ECG bất thường, calci < 1,9 mmol/L, giảm nhanh, sau mổ cổ hoặc cần calci tĩnh mạch. ICU khi co giật, co thắt thanh quản, loạn nhịp hoặc huyết động không ổn. Hội chẩn nội tiết/thận khi suy cận giáp, bệnh thận mạn hoặc hạ calci kháng trị.
Các điểm thực hành quan trọng
- Trong bệnh nặng, ưu tiên calci ion hóa hơn công thức hiệu chỉnh.
- Triệu chứng hoặc calci < 1,9 mmol/L là hạ calci nặng cần xử trí khẩn.
- Co giật, stridor và QT kéo dài là red flags.
- Calcium gluconate là lựa chọn ngoại vi; truyền có ECG.
- Luôn kiểm tra và sửa magnesium.
- Không truyền calci cùng đường với bicarbonate/phosphate.
- Tìm nguyên nhân sau mổ cổ, thuốc chống hủy xương, suy thận và thiếu vitamin D.
Tài liệu tham khảo
- Turner J, Gittoes N, Selby P. Society for Endocrinology Emergency Endocrine Guidance: Emergency management of acute hypocalcaemia in adult patients. Endocr Connect. 2019;8(6):X1. doi:10.1530/EC-16-0056a. PMID:32022081. https://doi.org/10.1530/EC-16-0056a