Hôn mê phù niêm
Định nghĩa và tổng quan
Hôn mê phù niêm (myxoedema coma) là suy giáp mất bù đe dọa tính mạng, đặc trưng bởi giảm tri giác, hạ thân nhiệt và suy chức năng nhiều cơ quan. Tên gọi có thể gây hiểu nhầm: người bệnh không nhất thiết hôn mê và không nhất thiết có phù niêm rõ. Do xét nghiệm không phản ánh đầy đủ mức độ cấp cứu, cần điều trị theo nghi ngờ lâm sàng, không chờ toàn bộ kết quả [1].
Dịch tễ, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Bệnh hiếm, thường gặp ở người lớn tuổi, nữ, suy giáp chưa chẩn đoán hoặc dùng levothyroxine không đầy đủ. Nhiễm trùng, lạnh, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy tim, phẫu thuật, chấn thương và thuốc ức chế thần kinh trung ương là yếu tố thúc đẩy quan trọng [1]. Suy thượng thận đồng mắc phải luôn được tính đến.
Sinh lý bệnh
Thiếu hormone giáp nặng làm giảm sinh nhiệt, thông khí, nhịp và cung lượng tim, giảm lọc cầu thận và giảm thanh thải nước tự do. Stress cấp vượt quá khả năng bù trừ, dẫn đến tăng CO₂, hạ natri, hạ đường huyết, tụt huyết áp và rối loạn tri giác. Thuốc an thần/opioid có thể tích lũy do chuyển hóa chậm.
Biểu hiện lâm sàng và red flags
Tri giác thay đổi từ chậm chạp đến hôn mê; hạ thân nhiệt, nhịp chậm, hạ huyết áp, giảm thông khí, da lạnh khô, mặt phù, phản xạ chậm, táo bón hoặc liệt ruột có thể gặp. Xét nghiệm thường thấy FT4 thấp, TSH tăng ở suy giáp nguyên phát; TSH bình thường/thấp không loại trừ suy giáp trung ương.
Red flags: giảm thông khí/tăng CO₂; hạ oxy; tụt huyết áp; hạ thân nhiệt sâu; nhịp chậm hoặc QT kéo dài; hạ natri có triệu chứng; hạ đường huyết; co giật; nghi nhiễm trùng hoặc suy thượng thận.
Chẩn đoán
Chẩn đoán lâm sàng kết hợp TSH và FT4. Lấy khí máu, glucose, điện giải, osmolality, công thức máu, chức năng gan–thận, CK, cortisol (nếu không trì hoãn steroid), ECG và khảo sát tác nhân. X-quang ngực, cấy và hình ảnh thần kinh tùy biểu hiện.
Thang điểm chẩn đoán có thể hỗ trợ nhưng chưa được xác nhận rộng để thay thế đánh giá chuyên gia [1]. Chẩn đoán phân biệt gồm sepsis, hạ thân nhiệt môi trường, ngộ độc/an thần, suy thượng thận, hạ natri, đột quỵ và hội chứng không do tuyến giáp ở người bệnh nặng.
Điều trị
- ICU và ABC: kiểm soát đường thở sớm nếu giảm thông khí; oxy/thông khí hỗ trợ; dịch thận trọng và vận mạch nếu cần. Làm ấm thụ động; tránh làm ấm ngoại vi quá mạnh vì có thể gây giãn mạch và tụt huyết áp [1].
- Glucocorticoid trước hormone giáp: hydrocortisone liều stress, thường 100 mg tĩnh mạch mỗi 8 giờ, sau khi lấy cortisol nếu việc đó không gây chậm; tiếp tục đến khi loại trừ suy thượng thận [1,2].
- Levothyroxine tĩnh mạch: ATA đề xuất liều nạp 200–400 microgam, dùng liều thấp hơn ở người nhỏ tuổi/cao tuổi, bệnh mạch vành hoặc loạn nhịp; sau đó khoảng 1,6 microgam/kg/ngày, đường tĩnh mạch dùng khoảng 75% liều uống tương đương [2]. Đồng thuận 2026 nhấn mạnh cá thể hóa và thay thế thận trọng vì bằng chứng chủ yếu quan sát/chuyên gia [1].
- Liothyronine: có thể cân nhắc bổ sung trong trường hợp nặng hoặc đáp ứng kém tại trung tâm có kinh nghiệm; tránh liều cao do liên quan biến cố tim và tử vong. Không bắt buộc thường quy [1,2].
- Sửa yếu tố thúc đẩy: lấy cấy và dùng kháng sinh nếu nghi nhiễm trùng; điều chỉnh glucose, natri và các rối loạn chuyển hóa có kiểm soát; tránh thuốc an thần nếu có thể.
Theo dõi và tiên lượng
Theo dõi liên tục tri giác, nhiệt độ trung tâm, ECG, huyết áp, khí máu, glucose, natri và cân bằng dịch. Định lượng FT4/FT3 mỗi 24–48 giờ giúp đánh giá xu hướng; TSH thay đổi chậm hơn. Sự cải thiện nhiệt độ, thông khí, huyết động và tri giác là các chỉ dấu thiết thực.
Biến chứng gồm suy hô hấp, loạn nhịp/nhồi máu cơ tim, sốc, hạ natri, xuất huyết tiêu hóa và nhiễm trùng. Sau ổn định, chuyển levothyroxine uống, đánh giá hấp thu/tuân thủ và nguyên nhân suy giáp.
Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện
Mọi trường hợp nghi hôn mê phù niêm cần ICU/HDU, hội chẩn nội tiết và hồi sức. Cần tim mạch khi bệnh mạch vành/loạn nhịp và truyền nhiễm khi nhiễm trùng phức tạp.
Các điểm thực hành quan trọng
- Không cần có hôn mê thực sự mới chẩn đoán.
- Hạ thân nhiệt + giảm tri giác + suy cơ quan ở người có nguy cơ phải nghĩ bệnh.
- Không để một TSH “không cao” loại trừ suy giáp trung ương.
- Cho hydrocortisone stress trước hormone giáp.
- Levothyroxine tĩnh mạch cần giảm liều ở người già, nhẹ cân hoặc có bệnh tim.
- Hỗ trợ thông khí và làm ấm thụ động thường quan trọng ngang hormone.
- Tìm và điều trị nhiễm trùng ngay cả khi không sốt.
Tài liệu tham khảo
- Taylor P, Gibb F, Medici M, et al. Management of Endocrine Emergencies: Joint Consensus Statement for Management of Myxoedema Coma. Eur Thyroid J. 2026 Jul 17:ETJ-26-0044. doi:10.1530/ETJ-26-0044. PMID:42466568. https://doi.org/10.1530/ETJ-26-0044
- Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670-1751. doi:10.1089/thy.2014.0028. PMID:25266247. https://doi.org/10.1089/thy.2014.0028