HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH4 phút đọc

Cơn bão giáp

Định nghĩa và tổng quan

Cơn bão giáp (thyroid storm) là mất bù đa cơ quan đe dọa tính mạng trên nền nhiễm độc giáp. Không có một xét nghiệm hormone đơn lẻ xác nhận bệnh; chẩn đoán dựa vào nhiễm độc giáp kèm rối loạn điều nhiệt, thần kinh trung ương, tim mạch và/hoặc tiêu hóa–gan, sau khi loại trừ hợp lý các nguyên nhân khác [1,2].

Dịch tễ, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Bệnh hiếm nhưng tử vong vẫn đáng kể; khảo sát toàn quốc Nhật Bản ghi nhận tỷ lệ tử vong khoảng 11% [1]. Yếu tố thúc đẩy gồm nhiễm trùng, ngừng thuốc kháng giáp, phẫu thuật, chấn thương, sinh nở, iod tải, nhiễm toan ceton, hội chứng vành và đột quỵ. Graves là nền thường gặp nhưng mọi nguyên nhân nhiễm độc giáp đều có thể gây bão giáp.

Sinh lý bệnh

Mức hormone tuyến giáp không nhất thiết cao hơn rõ so với nhiễm độc giáp không biến chứng. Cơ chế chính là tăng đáp ứng mô với hormone và catecholamine, cùng stress hệ thống, gây tăng chuyển hóa, sinh nhiệt, nhịp nhanh, suy tim và rối loạn thần kinh–gan.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Sốt, vã mồ hôi, kích động/lú lẫn, run, nôn/tiêu chảy, đau bụng, vàng da, nhịp nhanh, rung nhĩ và suy tim là các biểu hiện điển hình. Có thể có bướu giáp hoặc dấu mắt Graves nhưng thiếu các dấu này không loại trừ bệnh.

Red flags: sốc; phù phổi/suy tim cung lượng thấp; rối loạn tri giác hoặc co giật; nhiệt độ tăng cao; nhịp nhanh dai dẳng/loạn nhịp; vàng da hoặc suy gan; nhiễm trùng nặng. Tránh beta-blocker không chọn lọc liều lớn ở suy tim mất bù hoặc sốc vì nguy cơ trụy tuần hoàn [1].

Chẩn đoán

Lấy TSH, FT4 và FT3 nhưng điều trị không chờ kết quả nếu xác suất lâm sàng cao. Làm ECG, glucose, điện giải, chức năng gan–thận, công thức máu, khí máu và xét nghiệm tìm tác nhân. Thang Burch–Wartofsky và tiêu chuẩn Japanese Thyroid Association hỗ trợ chuẩn hóa đánh giá nhưng không thay thế phán đoán lâm sàng; sepsis, hội chứng cai, pheochromocytoma, sốc nhiệt và hội chứng an thần kinh ác tính có thể bắt chước [1,2].

Điều trị

Điều trị đồng thời tại ICU, theo thứ tự sinh lý học:

Hỗ trợ: oxy, dịch thận trọng, làm mát ngoài, paracetamol; tránh aspirin vì có thể làm tăng hormone giáp tự do. Điều trị nhiễm trùng hoặc yếu tố thúc đẩy [1].
Chẹn adrenergic: nếu không suy tim/sốc, propranolol có thể dùng liều chia. Khi nguy cơ suy tim hoặc cần chỉnh nhanh, ưu tiên thuốc beta-1 tác dụng ngắn như esmolol dưới theo dõi huyết động. Nếu sốc hoặc cung lượng thấp, ổn định tuần hoàn và hội chẩn chuyên gia trước chẹn beta [1].
Chặn tổng hợp hormone: propylthiouracil (PTU) nạp 500–1.000 mg, sau đó 250 mg mỗi 4 giờ, hoặc methimazole 20 mg mỗi 4–6 giờ. PTU còn giảm chuyển T4 thành T3 nhưng có độc tính gan; guideline Nhật chấp nhận methimazole và PTU tùy bối cảnh [1,2].
Chặn phóng thích: dùng iod vô cơ ít nhất 1 giờ sau thuốc kháng giáp để tránh cung cấp cơ chất tổng hợp hormone [2].
Giảm chuyển T4→T3 và hỗ trợ thượng thận: hydrocortisone 100 mg tĩnh mạch mỗi 8 giờ (hoặc glucocorticoid tương đương), rồi giảm khi ổn định [2].
Khó kiểm soát: cholestyramine có thể tăng thải hormone; lọc huyết tương hoặc phẫu thuật chỉ tại trung tâm chuyên sâu khi điều trị chuẩn thất bại/chống chỉ định [1].

Các liều trên là phác đồ người lớn tham khảo; phải điều chỉnh theo gan, tim, thai kỳ và quy trình bệnh viện.

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi liên tục nhiệt độ, ECG, huyết áp, tri giác, nước tiểu, glucose, điện giải và chức năng gan. FT4/FT3 có thể theo dõi mỗi 24–48 giờ nhưng cải thiện cơ quan quyết định đáp ứng. Biến chứng gồm loạn nhịp, sốc tim, suy gan, DIC và suy đa cơ quan.

Sau hồi phục, điều trị nguyên nhân cường giáp, củng cố tuân thủ và lên kế hoạch điều trị dứt điểm khi phù hợp.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Mọi trường hợp nghi bão giáp cần ICU và hội chẩn nội tiết; phối hợp tim mạch, hồi sức, gan mật hoặc ngoại khoa theo suy cơ quan. Không quản lý ngoại trú.

Các điểm thực hành quan trọng

Bão giáp là chẩn đoán lâm sàng; nồng độ hormone không phân biệt chắc chắn với nhiễm độc giáp thường.
Bắt đầu điều trị đa mô thức ngay khi nghi ngờ cao.
Cho thionamide trước iod ít nhất 1 giờ.
Thận trọng đặc biệt với chẹn beta khi suy tim mất bù hoặc sốc.
Làm mát ngoài và dùng paracetamol; tránh aspirin.
Luôn điều trị yếu tố thúc đẩy, nhất là nhiễm trùng và ngừng thuốc.
Theo dõi suy gan, loạn nhịp, DIC và suy đa cơ quan trong ICU.

Tài liệu tham khảo

Satoh T, Isozaki O, Suzuki A, et al. 2016 Guidelines for the management of thyroid storm from The Japan Thyroid Association and Japan Endocrine Society. Endocr J. 2016;63(12):1025-1064. doi:10.1507/endocrj.EJ16-0336. PMID:27746415. https://doi.org/10.1507/endocrj.EJ16-0336
Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016;26(10):1343-1421. doi:10.1089/thy.2016.0229. PMID:27521067. https://doi.org/10.1089/thy.2016.0229