Cơn suy thượng thận
Định nghĩa và tổng quan
Cơn suy thượng thận (adrenal crisis) là suy cortisol cấp gây tụt huyết áp hoặc sốc, thường kèm rối loạn điện giải và hạ đường huyết. Đây là chẩn đoán lâm sàng: khi nghi ngờ, phải tiêm hydrocortisone và hồi sức ngay, không chờ cortisol hay nghiệm pháp kích thích ACTH [1].
Dịch tễ, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Cơn có thể là biểu hiện đầu tiên của suy thượng thận nguyên phát, hoặc xảy ra ở người đã biết bệnh khi nhiễm trùng, nôn/tiêu chảy, chấn thương, phẫu thuật hay không tăng liều steroid lúc stress. Ngừng glucocorticoid kéo dài đột ngột là nguyên nhân quan trọng của suy trục hạ đồi–yên–thượng thận [2]. Xuất huyết thượng thận hai bên, nhồi máu tuyến yên và thuốc làm giảm tổng hợp/chuyển hóa cortisol cũng cần được nghĩ tới.
Sinh lý bệnh
Thiếu cortisol làm giảm trương lực mạch và đáp ứng với catecholamine, gây hạ huyết áp, giảm tân tạo glucose và tăng tiết vasopressin. Suy nguyên phát còn thiếu aldosterone, gây mất natri, giảm thể tích và tăng kali; suy trung ương thường giữ được aldosterone nên tăng kali ít điển hình hơn.
Biểu hiện lâm sàng và red flags
Mệt lả, chán ăn, buồn nôn/nôn, đau bụng, sốt, lú lẫn và hạ huyết áp là biểu hiện thường gặp. Sạm da, thèm muối, hạ natri và tăng kali gợi ý suy nguyên phát nhưng không phải lúc nào cũng có.
Red flags: sốc không đáp ứng dịch/thuốc vận mạch; hạ đường huyết; hạ natri nặng; tăng kali/loạn nhịp; rối loạn tri giác; đau đầu đột ngột hoặc giảm thị lực gợi ý ngập máu tuyến yên; ban xuất huyết/sepsis; tiền sử steroid gần đây.
Chẩn đoán
Nếu không làm chậm điều trị, lấy máu trước steroid để định lượng cortisol và ACTH, điện giải, glucose, ure/creatinin, công thức máu và bệnh phẩm tìm nhiễm trùng. Cortisol thấp kèm ACTH tăng gợi ý suy nguyên phát. Nghiệm pháp ACTH 250 microgam dùng để xác nhận sau khi người bệnh ổn định; đỉnh cortisol dưới ngưỡng của xét nghiệm (guideline 2016 nêu < 500 nmol/L, tương đương 18 microgam/dL với phương pháp cũ) gợi ý suy thượng thận [1]. Cần diễn giải theo assay hiện hành và hội chẩn nội tiết.
Chẩn đoán phân biệt gồm sốc nhiễm khuẩn, giảm thể tích, phản vệ, sốc tim, ngộ độc, viêm dạ dày–ruột và SIADH. Sự cải thiện sau steroid hỗ trợ nhưng không đặc hiệu.
Điều trị
- Hydrocortisone ngay: 100 mg tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, sau đó 200 mg/24 giờ truyền liên tục hoặc 50 mg tĩnh mạch mỗi 6 giờ [1]. Không trì hoãn vì chưa lấy được cortisol.
- Dịch và glucose: truyền nhanh NaCl 0,9%, thường khoảng 1 L trong giờ đầu ở người lớn, rồi điều chỉnh theo tuổi, tim, thận và natri. Điều trị hạ đường huyết bằng glucose tĩnh mạch và theo dõi sát [1].
- Yếu tố khởi phát: kháng sinh sớm nếu nghi nhiễm khuẩn; xử trí chảy máu, nhồi máu, chấn thương hoặc nguyên nhân khác.
- Tăng kali: điều trị theo mức độ và ECG. Liều hydrocortisone stress có tác dụng mineralocorticoid đủ trong giai đoạn cấp; đánh giá fludrocortisone khi giảm về liều duy trì ở suy nguyên phát.
- Giảm liều: sau hồi phục lâm sàng, chuyển hydrocortisone uống và giảm dần dưới hướng dẫn nội tiết; không ngừng đột ngột.
Theo dõi và tiên lượng
Theo dõi huyết áp, tri giác, nước tiểu, glucose, natri, kali và chức năng thận. Đánh giá đáp ứng dịch, nhu cầu vận mạch và dấu quá tải. Sau ổn định, xác định nguyên nhân, phân loại suy nguyên phát/trung ương và xây dựng điều trị thay thế lâu dài.
Người bệnh cần “sick-day rules”: tăng liều glucocorticoid khi sốt/stress, dùng hydrocortisone tiêm nếu nôn không giữ được thuốc, mang thẻ/vòng cảnh báo và luôn có bộ tiêm cấp cứu [1,2].
Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện
Mọi trường hợp nghi cơn suy thượng thận cần cấp cứu và nhập viện. ICU khi sốc, rối loạn tri giác, hạ đường huyết tái diễn, tăng kali nặng hoặc cần vận mạch. Hội chẩn nội tiết trước xuất viện để xác nhận chẩn đoán, chọn liều duy trì và huấn luyện phòng tái phát.
Các điểm thực hành quan trọng
- Sốc không giải thích được ở người đang/đã dùng steroid phải nghĩ cơn suy thượng thận.
- Lấy cortisol và ACTH nếu làm được nhưng không trì hoãn hydrocortisone.
- Liều đầu hydrocortisone người lớn là 100 mg đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.
- Bù NaCl 0,9% và xử trí hạ đường huyết song song.
- Tăng kali gợi ý suy nguyên phát; kali bình thường không loại trừ cơn.
- Tìm và điều trị nhiễm trùng hoặc stress khởi phát.
- Trước xuất viện phải có hướng dẫn tăng liều lúc ốm và bộ tiêm cấp cứu.
Tài liệu tham khảo
- Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-389. doi:10.1210/jc.2015-1710. PMID:26760044. https://doi.org/10.1210/jc.2015-1710
- Beuschlein F, Else T, Bancos I, et al. European Society of Endocrinology and Endocrine Society Joint Clinical Guideline: Diagnosis and Therapy of Glucocorticoid-induced Adrenal Insufficiency. Eur J Endocrinol. 2024;190(5):G25-G51. doi:10.1093/ejendo/lvae029. PMID:38714321. https://doi.org/10.1093/ejendo/lvae029