NEWBIE ICUTra cứu nhanh
Trang chủ›Thư viện›Bệnh lý
Bệnh lý · Huyết học

Tăng đông ở người bệnh nặng: đánh giá nguy cơ và dự phòng VTE

Tăng đông ở người bệnh nặng là trạng thái mắc phải do viêm, bất động, tổn thương nội mô và can thiệp xâm lấn làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch, động mạch và vi tuần hoàn. Mục tiêu thực hành không phải “điều trị D-dimer”, mà là dự phòng

THỜI GIAN ĐỌC
5phút
CẬP NHẬT
2026-08-11
PHẠM VI
Tham khảo lâm sàng
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH5 phút đọc

Tăng đông ở người bệnh nặng: đánh giá nguy cơ và dự phòng VTE

Định nghĩa và tổng quan

Tăng đông ở người bệnh nặng là trạng thái mắc phải do viêm, bất động, tổn thương nội mô và can thiệp xâm lấn làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch, động mạch và vi tuần hoàn. Mục tiêu thực hành không phải “điều trị D-dimer”, mà là dự phòng VTE phù hợp, nhận diện huyết khối thật và cân bằng nguy cơ chảy máu.

Dịch tễ, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguy cơ tăng với sepsis, ung thư, chấn thương/phẫu thuật, bất động, thở máy, catheter tĩnh mạch trung tâm, VTE trước, thai–hậu sản, estrogen, béo phì và bệnh viêm. ECMO/CRRT vừa hoạt hóa đông máu vừa gây chảy máu. Nguy cơ thay đổi mỗi ngày theo tiểu cầu, thủ thuật, chảy máu và chức năng thận–gan.

Sinh lý bệnh

Cytokine và tissue factor thúc đẩy thrombin; NETs, hoạt hóa tiểu cầu, giảm protein C/antithrombin và ức chế tiêu sợi huyết tạo “immunothrombosis”. Ứ trệ do bất động và catheter hoàn thiện tam chứng Virchow. Tăng đông có thể song hành với DIC tiêu thụ và chảy máu.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

DVT có thể kín đáo hoặc gây sưng đau một bên chi; PE gây khó thở, giảm oxy, đau ngực, nhịp nhanh hoặc sốc. Huyết khối catheter gây phù chi/cổ, catheter kém hoạt động; huyết khối vi mạch gây tím đầu chi và suy cơ quan.

Red flags: giảm oxy hoặc sốc không giải thích được, sưng chi mới, thiếu máu chi/tạng, mất chức năng catheter kèm triệu chứng, giảm tiểu cầu và huyết khối sau heparin, hoặc hoại tử da.

Chẩn đoán

  • Đánh giá nguy cơ VTE và chảy máu lúc nhập ICU và hằng ngày. Kiểm tra liều dự phòng đã phù hợp cân nặng, thận, thủ thuật và gián đoạn thuốc hay chưa.
  • Không dùng D-dimer tăng đơn độc để chẩn đoán hoặc tăng liều kháng đông; D-dimer thường tăng không đặc hiệu trong viêm, ung thư, sau mổ và DIC.
  • Khi nghi DVT: siêu âm ép. Khi nghi PE: theo xác suất lâm sàng và CTPA/VQ; siêu âm tim tại giường hỗ trợ trong sốc. Không siêu âm sàng lọc thường quy mọi người ICU nếu không có chỉ định.
  • Giảm tiểu cầu mới sau heparin: tính 4Ts trước xét nghiệm HIT. PT/aPTT không đo đầy đủ xu hướng tăng đông và không dùng để quyết định dự phòng đơn độc.

Điều trị

Dự phòng

  • ASH khuyến cáo dự phòng VTE bằng thuốc cho người bệnh nội khoa cấp/ICU có nguy cơ chảy máu chấp nhận được; dùng dự phòng cơ học khi nguy cơ chảy máu không cho phép dùng thuốc [1].
  • LMWH thường thuận tiện; UFH phù hợp ở một số người suy thận nặng hoặc cần ngừng nhanh. Chỉnh theo hướng dẫn thuốc và quy trình địa phương; không dùng kháng đông liều điều trị chỉ vì D-dimer cao.
  • Đánh giá lại hằng ngày để khởi động lại dự phòng sau khi chảy máu/thủ thuật đã an toàn. Vận động sớm, giảm thời gian bất động và rút catheter không cần thiết.
  • Ở người đã dùng dự phòng bằng thuốc, thêm ép hơi ngắt quãng thường quy không làm giảm thêm DVT gần trong thử nghiệm PREVENT [2]; phối hợp chỉ nên theo chỉ định cá thể/quy trình chuyên biệt.

Khi đã có huyết khối

Điều trị VTE xác nhận bằng kháng đông liều điều trị nếu không chống chỉ định; PE sốc cần đánh giá tái tưới máu. Huyết khối catheter: đánh giá nhu cầu catheter, nhiễm trùng và kháng đông; không rút mọi catheter theo phản xạ. Nghi HIT phải ngừng toàn bộ heparin và dùng thuốc không phải heparin theo xác suất lâm sàng.

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi chảy máu, Hb, tiểu cầu, thận–gan, vị trí tiêm, tương tác và ngày bị bỏ liều. Kiểm tra anti-Xa chỉ ở nhóm chọn lọc theo quy trình, không thường quy cho mọi ICU. VTE làm tăng thời gian nằm viện, suy hô hấp và nguy cơ tái phát; dự phòng cần được chuyển tiếp rõ khi rời ICU.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Người bệnh nặng vốn cần điều trị nội trú. Hội chẩn huyết học/tim mạch–mạch khi huyết khối tái phát dù đang kháng đông, nghi HIT/TMA/DIC, chảy máu cản trở dự phòng hoặc cân nhắc tiêu sợi huyết/can thiệp. ICU khẩn khi PE gây suy tuần hoàn/hô hấp hoặc thiếu máu chi–tạng.

Các điểm thực hành quan trọng

  1. Đánh giá đồng thời nguy cơ huyết khối và chảy máu mỗi ngày.
  2. D-dimer cao đơn độc không phải chỉ định kháng đông điều trị.
  3. Dùng dự phòng thuốc khi nguy cơ chảy máu chấp nhận được.
  4. Dùng cơ học khi chống chỉ định thuốc và khởi lại thuốc khi an toàn.
  5. Không phối hợp ép hơi thường quy nếu đã dùng dự phòng thuốc.
  6. Điều chỉnh thuốc theo thận, cân nặng và thủ thuật.
  7. Giảm tiểu cầu sau heparin phải nghĩ HIT, không chỉ sepsis.
  8. Vận động sớm và rút catheter không cần thiết.

Tài liệu tham khảo

  1. Schünemann HJ, Cushman M, Burnett AE, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv. 2018;2(22):3198-3225. doi:10.1182/bloodadvances.2018022954. PMID: 30482763. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30482763/
  2. Arabi YM, Al-Hameed F, Burns KEA, et al. Adjunctive Intermittent Pneumatic Compression for Venous Thromboprophylaxis. N Engl J Med. 2019;380(14):1305-1315. doi:10.1056/NEJMoa1816150. PMID: 30779530. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30779530/