Giảm tiểu cầu do heparin: thang 4Ts và xử trí

Định nghĩa và tổng quan

Giảm tiểu cầu do heparin miễn dịch (heparin-induced thrombocytopenia, HIT) là phản ứng tạo kháng thể hoạt hóa tiểu cầu chống phức hợp PF4–heparin. HIT là tình trạng tăng đông, không phải chủ yếu là bệnh chảy máu; giảm tiểu cầu thường vừa phải nhưng nguy cơ huyết khối rất cao [1].

Dịch tễ, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguy cơ cao hơn với heparin không phân đoạn so với LMWH, phẫu thuật (đặc biệt tim/chỉnh hình), nữ giới và phơi nhiễm kéo dài. Liều dự phòng, heparin flush và catheter phủ heparin đều có thể gây HIT. Giảm tiểu cầu trong ICU thường do sepsis, thuốc, DIC hoặc pha loãng hơn là HIT.

Sinh lý bệnh

IgG gắn phức hợp PF4–heparin rồi hoạt hóa tiểu cầu qua FcγRIIa, tạo thrombin mạnh, microparticle và tổn thương nội mô. Tiểu cầu bị tiêu thụ nhưng chảy máu tự phát hiếm; huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch có thể xuất hiện trước khi nhận diện giảm tiểu cầu.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Tiểu cầu giảm >50% so với đỉnh, thường ngày 5–10 sau bắt đầu heparin; có thể trong ≤1 ngày nếu đã phơi nhiễm gần đây. Biểu hiện gồm DVT/PE, thiếu máu chi, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, huyết khối catheter, hoại tử da hoặc phản ứng toàn thân sau bolus heparin.

Red flags: huyết khối mới/tiến triển, hoại tử da tại chỗ tiêm, thiếu máu chi, phản ứng phản vệ sau bolus hoặc giảm tiểu cầu nhanh đúng thời điểm.

Chẩn đoán

Tính 4Ts trước khi xét nghiệm [1]:

Tổng 0–3: thấp; 4–5: trung bình; 6–8: cao. Với 4Ts thấp, ASH khuyến cáo không xét nghiệm và không điều trị kinh nghiệm HIT, trừ khi dữ liệu tính điểm không chắc chắn [1]. Với xác suất trung bình/cao, gửi immunoassay anti-PF4/heparin; nếu dương, làm functional assay khi sẵn có. ELISA dương đơn độc không đồng nghĩa HIT.

Phân biệt sepsis, DIC, thuốc, ITP, TTP, ECMO/CPB và pha loãng. Đánh giá huyết khối bằng khám và hình ảnh có mục tiêu; ASH gợi ý siêu âm hai chân ở HIT cấp dù chưa có triệu chứng [1].

Điều trị

• 4Ts trung bình/cao: ngừng mọi nguồn heparin ngay, kể cả flush/catheter; bắt đầu kháng đông không phải heparin trong khi chờ xét nghiệm nếu không chống chỉ định [1].
• Lựa chọn argatroban, bivalirudin, danaparoid, fondaparinux hoặc DOAC tùy huyết động, chức năng gan–thận, nguy cơ thủ thuật và kinh nghiệm. Người không ổn định/cần thủ thuật thường ưu tiên thuốc tĩnh mạch tác dụng ngắn.
• Không khởi warfarin trước khi tiểu cầu hồi phục (thường ≥150 ×10⁹/L). Nếu đã dùng, ngừng và cho vitamin K vì nguy cơ hoại tử da/hoại thư chi [1].
• Không truyền tiểu cầu thường quy; chỉ cân nhắc khi chảy máu hoạt động hoặc thủ thuật nguy cơ cao.
• HIT có huyết khối thường điều trị kháng đông 3–6 tháng. HIT không huyết khối: ít nhất đến hồi phục tiểu cầu; ASH không khuyến cáo tiếp tục ≥3 tháng nếu không có HIT-T [1].

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi tiểu cầu hằng ngày đến hồi phục, dấu huyết khối/chảy máu và xét nghiệm theo thuốc (aPTT hoặc anti-Xa khi cần). Ghi rõ HIT trong hồ sơ và tư vấn tránh heparin trong giai đoạn cấp; phơi nhiễm lại về sau chỉ trong tình huống chuyên khoa chọn lọc.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

HIT nghi ngờ trung bình/cao cần xử trí tại bệnh viện và hội chẩn huyết học. ICU khi PE nguy cơ cao, thiếu máu chi, huyết khối đa vị trí, chảy máu hoặc cần thuốc truyền tĩnh mạch theo dõi sát. Gọi ngoại mạch/can thiệp khi chi đe dọa.

Các điểm thực hành quan trọng

1. HIT là hội chứng tăng đông dù tiểu cầu giảm.
2. Luôn tính 4Ts trước khi đặt xét nghiệm.
3. 4Ts thấp: không xét nghiệm/điều trị HIT thường quy.
4. 4Ts trung bình/cao: ngừng mọi heparin và dùng thuốc thay thế.
5. ELISA dương không tự nó xác nhận HIT.
6. Không khởi warfarin khi tiểu cầu chưa hồi phục.
7. Không truyền tiểu cầu thường quy.
8. Chủ động tìm huyết khối, kể cả khi chưa có triệu chứng rõ.

Tài liệu tham khảo

1. Cuker A, Arepally GM, Chong BH, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Adv. 2018;2(22):3360-3392. doi:10.1182/bloodadvances.2018024489. PMID: 30482768. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30482768/