Đông máu nội mạch lan tỏa: chẩn đoán, theo dõi và xử trí
Định nghĩa và tổng quan
Đông máu nội mạch lan tỏa (disseminated intravascular coagulation, DIC) là hội chứng mắc phải do hoạt hóa đông máu toàn thân mất kiểm soát, tạo vi huyết khối và tiêu thụ tiểu cầu/yếu tố đông máu. Người bệnh có thể đồng thời huyết khối, suy cơ quan và xuất huyết. DIC không phải bệnh độc lập; điều trị căn nguyên là can thiệp quyết định.
Dịch tễ, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân quan trọng gồm sepsis, chấn thương/sốc, biến chứng sản khoa, ung thư (đặc biệt bạch cầu cấp tiền tủy bào và ung thư tuyến), bỏng, viêm tụy, phản ứng truyền máu và tổn thương mô lớn. Kiểu hình thay đổi theo căn nguyên: sepsis thường ưu thế vi huyết khối và suy cơ quan; sản khoa hoặc bạch cầu cấp tiền tủy bào có thể tăng tiêu sợi huyết và chảy máu dữ dội.
Sinh lý bệnh
Tissue factor và viêm hoạt hóa thrombin lan tỏa, trong khi các hệ chống đông tự nhiên và tiêu sợi huyết bị rối loạn. Fibrin lắng đọng trong vi tuần hoàn gây thiếu máu cơ quan; tiêu thụ tiểu cầu, fibrinogen và yếu tố đông máu gây xuất huyết. Fibrinogen có thể còn bình thường hoặc tăng sớm trong sepsis vì là protein pha cấp.
Biểu hiện lâm sàng và red flags
Chảy máu tại đường truyền/vết mổ, bầm/ecchymosis, xuất huyết niêm mạc, tiêu hóa hoặc nội sọ; tím đầu chi, hoại tử da, huyết khối tĩnh mạch/động mạch và suy thận–gan–hô hấp.
Red flags: chảy máu không kiểm soát, xuất huyết não, thiếu máu chi, purpura fulminans, giảm tiểu cầu nhanh, fibrinogen giảm nhanh, sốc hoặc suy đa cơ quan.
Chẩn đoán
DIC là chẩn đoán lâm sàng–xét nghiệm trong bối cảnh căn nguyên phù hợp. Làm công thức máu và lam máu, PT/INR, aPTT, fibrinogen, D-dimer/FDP, chức năng gan–thận; lặp lại theo diễn biến. PT/aPTT bình thường không loại trừ DIC sớm.
Điểm ISTH cho DIC rõ chỉ nên dùng khi có bệnh nền liên quan [1]:
| Thành phần | Điểm |
|---|---|
| Tiểu cầu ≥100 / 50–<100 / <50 ×10⁹/L | 0 / 1 / 2 |
| D-dimer/FDP không tăng / tăng vừa / tăng mạnh | 0 / 2 / 3 |
| PT kéo dài <3 / 3–<6 / ≥6 giây | 0 / 1 / 2 |
| Fibrinogen >1 / ≤1 g/L | 0 / 1 |
Tổng ≥5 phù hợp DIC rõ; cần tính lại hằng ngày. Ngưỡng D-dimer “tăng vừa/mạnh” phụ thuộc xét nghiệm địa phương [1]. Phân biệt bệnh gan nặng, TTP/HUS, HIT, chảy máu pha loãng và tiêu sợi huyết nguyên phát.
Điều trị
- Điều trị ngay căn nguyên: kiểm soát nhiễm trùng/ổ nhiễm, xử trí sản khoa, chấn thương hoặc bệnh ác tính.
- Không truyền chế phẩm chỉ để sửa xét nghiệm. Khi đang chảy máu hoặc cần thủ thuật nguy cơ cao, dùng tiểu cầu, huyết tương và cryoprecipitate/fibrinogen theo lâm sàng, số lượng tiểu cầu, fibrinogen và xét nghiệm đàn hồi cục máu nếu có.
- Dự phòng VTE bằng heparin liều dự phòng khi không chảy máu và nguy cơ cho phép. Nếu DIC ưu thế huyết khối (huyết khối lớn, thiếu máu chi, purpura fulminans), cân nhắc kháng đông điều trị cùng huyết học.
- Không dùng thuốc chống tiêu sợi huyết thường quy; chỉ cân nhắc trong kiểu hình tăng tiêu sợi huyết đe dọa tính mạng dưới giám sát chuyên khoa.
- Hướng dẫn DIC do sepsis của Nhật 2024 khuyến cáo antithrombin và thrombomodulin tái tổ hợp, nhưng tính sẵn có, phê duyệt và mức chấp nhận quốc tế khác nhau; không nên coi đây là chuẩn điều trị toàn cầu [2].
Theo dõi và tiên lượng
Theo dõi chảy máu/huyết khối, tưới máu chi, nước tiểu và suy cơ quan; lặp tiểu cầu, PT, fibrinogen và D-dimer mỗi 6–24 giờ tùy mức độ. Xu hướng cải thiện căn nguyên và xét nghiệm quan trọng hơn một trị số. Tiên lượng chủ yếu do bệnh nền và mức suy cơ quan.
Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện
Mọi DIC nghi ngờ có biểu hiện lâm sàng cần nhập viện. Chuyển ICU khi chảy máu nặng, sốc, suy cơ quan hoặc cần truyền máu khối lượng lớn. Hội chẩn huyết học sớm khi chẩn đoán không rõ, ưu thế huyết khối, ung thư huyết học, thai sản hoặc cân nhắc thuốc chuyên biệt.
Các điểm thực hành quan trọng
- DIC luôn có căn nguyên; điều trị căn nguyên là ưu tiên.
- Chảy máu và huyết khối có thể cùng tồn tại.
- Không loại trừ DIC vì PT/aPTT hoặc fibrinogen còn bình thường.
- Dùng điểm ISTH trong đúng bối cảnh và theo dõi nối tiếp.
- Không truyền chế phẩm chỉ để bình thường hóa xét nghiệm.
- Cá thể hóa kháng đông theo kiểu hình huyết khối và nguy cơ chảy máu.
- Nghĩ TTP/HIT/bệnh gan khi biểu hiện không phù hợp.
- Xu hướng xét nghiệm và suy cơ quan quan trọng hơn một kết quả đơn lẻ.
Tài liệu tham khảo
- Toh CH, Hoots WK; SSC on Disseminated Intravascular Coagulation of the ISTH. The scoring system of the Scientific and Standardisation Committee on Disseminated Intravascular Coagulation of the International Society on Thrombosis and Haemostasis: a 5-year overview. J Thromb Haemost. 2007;5(3):604-606. doi:10.1111/j.1538-7836.2007.02313.x. PMID: 17096704. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17096704/
- Yamakawa K, Okamoto K, Seki Y, et al. Clinical practice guidelines for management of disseminated intravascular coagulation in Japan 2024. Part 1: sepsis. Int J Hematol. 2025;121(5):592-604. doi:10.1007/s12185-024-03896-9. PMID: 39676120. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39676120/